APPENDICITE ACUTA NEI BAMBINI

Nei bambini, la crisi appendicolare è più o meno tipica ma:

  – la febbre può essere alta (da 39 a 40 ° C);

  – l’interpretazione dell’esame obiettivo è più difficile;

  – la diarrea è frequente.

È necessario essere “ampi” in termini di indicazione chirurgica, perché l’evoluzione è molto rapida verso le complicanze peritoneali:

  – la rapidità dell’evoluzione impedisce spesso la formazione del piastrone;

  – e l’evoluzione è più spesso verso la peritonite generalizzata dopo un breve periodo di calma (tregua traditrice di Dieulafoy).

Dobbiamo ricordare l’appendicite tossica di Dieulafoy:

  – che si verifica più spesso nei bambini;

  – che è caratterizzato dalla gravità di una sindrome tossica: prostrazione, alterazione della facies, accelerazione del polso, sindrome emorragica;

  – tutti questi segni contrastano con lo scarso esame clinico e l’assenza di febbre.

DIAGNOSI

Qual è il ruolo degli score nella diagnosi dell’appendicite acuta nei bambini?

• L’appendicite acuta è l’emergenza chirurgica più comune nei bambini.
• La diagnosi precoce dell’appendicite acuta rimane difficile a causa delle caratteristiche cliniche atipiche e della difficoltà di ottenere un’anamnesi e un esame obiettivo affidabile.
  • Nei pazienti pediatrici con sospetta appendicite acuta, il punteggio di Alvarado e il punteggio di appendicite pediatrica (PAS) sono strumenti utili per escludere l’appendicite acuta.

Si suggerisce di non fare una diagnosi basata solo sui punteggi clinici

Qual è il ruolo dei biomarcatori sierici nella valutazione di pazienti pediatrici che presentano caratteristiche cliniche altamente suggestive di appendicite acuta?

Nei pazienti pediatrici, gli esami di laboratorio diagnostici di routine per sospetta appendicite acuta dovrebbero includere leucociti, conta assoluta dei neutrofili, PCR e analisi delle urine.

Il valore di PCR ≥ 10 mg/l e leucocitosi ≥ 16.000/ml sono forti predittori di appendicite acuta nei bambini < 6 anni.

E’ stato confermato che la procalcitonina è più accurata nella diagnosi di appendicite acuta complicata.

Tra i nuovi biomarcatori di laboratorio sviluppati, il biomarcatore urinario dell’appendicite (Aub-alpha-2-glycoprotein ricco di leucina) sembra promettente come strumento diagnostico per escludere l’appendicite acuta nei bambini, senza la necessità di prelievo di sangue (valore predittivo negativo 97,6%).

Nella valutazione dei bambini con sospetta appendicite acuta, è raccomandato di richiedere regolarmente esami di laboratorio e biomarcatori infiammatori sierici.

Qual è imaging appropriato?

Nei pazienti pediatrici con sospetta appendicite acuta, si suggerisce l’uso dell’ecografia come imaging di prima linea.

Nei pazienti pediatrici con ecografia inconcludente, si suggerisce di scegliere la tecnica di imaging di seconda linea in base alla disponibilità e all’esperienze locali, poiché attualmente non ci sono dati solidi che suggeriscano un miglior percorso diagnostico a causa di una varietà di opzioni e della dipendenza da risorse.

La risonanza magnetica ha almeno la stessa sensibilità e specificità della TC e, anche se costi più elevati, dovrebbe essere preferita alla TC come imaging di seconda linea nei bambini.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi differenziale di appendicite nei bambini pone alcuni problemi specifici. La fossa iliaca destra può essere la sede del dolore anche:

  – nella polmonite basale destra;

  – nella fase pre-eruttiva di alcune malattie infettive;

  – durante un’infezione del tratto urinario (frequente);

  – rinofaringite o tonsillite.

Ma le associazioni tra queste malattie sono possibili, il che spiega perché le indicazioni chirurgiche sono molto ampie nei bambini.

Per quanto riguarda la diagnosi di linfoadenopatia mesenterica, essa è una diagnosi principalmente intraoperatoria.

TRATTAMENTO

La gestione non chirurgica con o senza antibiotici è un’opzione di trattamento sicura ed efficace per i pazienti pediatrici con appendicite acuta non complicata?

La maggior parte dei bambini con appendicite acuta non complicata può essere presa in considerazione per una gestione non chirurgica o operativa (NOM) (<19% dei bambini ha un’appendicite acuta complicata)

Tuttavia, il tasso di fallimento aumenta in presenza di appendicolite e in questi casi si raccomanda l’intervento chirurgico.

È suggerito di prendere in considerazione la NOM con gli antibiotici come un’alternativa sicura ed efficace alla chirurgia nei bambini con appendicite acuta non complicata in assenza di appendicolite, prendendo in considerazione la possibilità di fallimento e diagnosi errata dell’appendicite complicata.

Il ritardo all’intervento aumenta il tasso di complicanze o perforazione per i pazienti pediatrici con appendicite acuta non complicata?

• L’appendicectomia eseguita entro le prime 24 ore dalla presentazione, in caso di appendicite non complicata, non è associata ad un aumento del rischio di perforazione o di esiti avversi.
• L’appendicectomia precoce è la migliore gestione nell’appendicite complicata.

Si suggerisce di non ritardare l’appendicectomia per i pazienti pediatrici con appendicite acuta non complicata che necessitano di un intervento chirurgico oltre le 24 ore dal ricovero. L’appendicectomia precoce entro 8 h dovrebbe essere eseguita in caso di appendicite complicata.

TECNICA CHIRURGICA

L’appendicectomia laparoscopica comporta esiti superiori rispetto all’appendicectomia open per i pazienti pediatrici con appendicite acuta?

L’appendicectomia laparoscopica è associata a un minor dolore postoperatorio, una minore incidenza di infezioni del sito operatorio e una migliore qualità della vita nei bambini.

È raccomandato di preferire l’appendicectomia laparoscopica rispetto all’appendicectomia open nei bambini.

Nei pazienti pediatrici con appendicite acuta e anatomia favorevole, è suggerito di eseguire un’appendicectomia laparoscopica extracorporea con incisione singola/transombelicale o un’appendicectomia laparoscopica tradizionale a tre vie (basata sulle abilità e competenze locali)

È raccomandato l’uso di drenaggi addominali dopo l’appendicectomia per appendicite acuta complicata nei pazienti pediatrici?

L’uso profilattico del drenaggio addominale dopo appendicectomia laparoscopica per appendicite perforata nei bambini non previene le complicanze postoperatorie e può essere associato a esiti negativi.

Si sconsiglia uso di rutine di drenaggi addominali nei pazienti pediatrici

TRATTAMENTO POST-OPERATORIO

Gli antibiotici postoperatori sono sempre indicati dopo appendicectomia nei pazienti pediatrici?

• La somministrazione di antibiotici per via orale postoperatoria in bambini con appendicite complicata per periodi inferiori a 7 giorni dopo l’intervento sembra essere sicura e non è associata ad un aumento del rischio di complicanze.
• Il passaggio precoce agli antibiotici orali è sicuro, efficace ed economico nel trattamento dell’appendicite complicata nel bambino.

È raccomandato il passaggio precoce (dopo 48 h) alla somministrazione orale di antibiotici postoperatori nei bambini con appendicite complicata, con una durata complessiva della terapia inferiore a sette giorni.

Nei pazienti pediatrici operati per appendicite acuta non complicata, si sconsiglia l’uso della terapia antibiotica postoperatoria.

I bambini con appendicite acuta non perforata dovrebbero ricevere un singolo antibiotico ad ampio spettro. Le cefalosporine di seconda o terza generazione, come cefoxitina o cefotetan, possono essere utilizzate nei casi non complicati.

Nell’appendicite acuta complicata, gli antibiotici per via endovenosa che sono efficaci contro gli organismi gram-negativi e anaerobi enterici inclusi E. Coli e Bacteroides spp.

La terapia antibiotica deve essere iniziata non appena viene stabilita la diagnosi.

La copertura ad ampio spettro si ottiene con piperacillina-tazobactam, ampicillina-sulbactam, ticarcillina-clavulanato o imipenem-cilastatina.

Per appendicite acuta perforata, la combinazione più comune è ampicillina, clindamicina (o metronidazolo) e gentamicina.

Le alternative includono ceftriaxone-metronidazolo o ticarcillina-clavulanato più gentamicina, in accordo con l’epidemiologia dei batteri.

Il metronidazolo non è indicato quando si utilizzano antibiotici ad ampio spettro come le aminopenicilline con inibitori -lattamici o carbapenemi e cefalosporine selezionate.