La clinica dell’appendicite acuta si può descrivere in due tipi di rappresentazione:
-appendicite acuta non complicata e
-appendicite acuta complicata
L’appendicite acuta in un’appendice nella posizione normale e paziente giovane adulto crea un quadro febbrile doloroso della fossa iliaca destra.
I sintomi:
Dolore addominale:
-è di insorgenza graduale, spesso rapidamente progressivo e più raramente di insorgenza brutale;
-dolore inizia nella regione epigastrica o periombelicale (soprattutto nei bambini e giovani) per poi migrare verso la fossa iliaca destra(dolore legato alla distensione dell’organo);
–ha intensità moderata, ma continua e palpitante.
-di solito è alleviato in posizione supina e aggravato dalla tosse o dai movimenti addominali.
Nausea e vomito:
-di solito si presentano dopo l’inizio del dolore
–il vomito segue il dolore e non lo anticipa mai
Febbre:
La febbre all’inizio è bassa tra 37°8 e 38°2.
Una febbre molto alta fin dall’inizio dovrebbe mettere in dubbio la diagnosi di appendicite (si pensi più a salpingite o pielonefrite).
Ma, se l’appendicite si sviluppa da alcuni giorni, la febbre raggiunge gradualmente i 39°.
I segni:
La ricerca di tutti i segni deve essere attenta perché la loro scoperta in casi difficili consente di orientare la diagnosi e soprattutto l’evoluzione di questi segni durante la sorveglianza consentirà spesso di affermare che vi sia o meno un’indicazione all’intervento.
Posizione del paziente
Quando l’appendicite sta già evolvendo in ascesso, il paziente trova una posizione analgesica allungata, evitando qualsiasi movimento, il dolore è accentuato da movimenti improvvisi (tosse, ecc.).
Palpazione
Si pratica iniziando dolcemente, soprattutto nei bambini, con le zone meno dolenti.
I segni massimi si riscontrano in fossa iliaca destra: dolore provocato alla palpazione con difesa, o addirittura contrattura, la decompressione improvvisa della zona palpata accentua il dolore(segno di Blumberg positivo).
Il dolore provocato è ancora più marcato quando il paziente tiene l’arto inferiore dritto in aria, che tende il muscolo psoas, la palpazione poi comprime la zona appendicolare tra la parete addominale davanti e questo muscolo dietro, il dolore è quindi molto più vivo, in particolare quando l’appendice è profonda, in posizione retrocecale.
L’esame rettale
Rileva il dolore causato a destra dalla palpazione della parete rettale.
Oltre a questo quadro clinico tipico vengono descritte un numero di forme cliniche che rispecchiano il polimorfismo della malattia a seconda dello stadio di evoluzione della posizione dell’appendice e del cieco, e delle condizioni del paziente.
FORME GRAVI DELL’APPENDICITE ACUTA
Peritonite purulenta generalizzata fin dall’inizio
– Una peritonite purulenta generalizzata può presentare da subito il quadro clinico e corrisponde ad una perforazione appendicolare nella cavità peritoneale. In questo caso:
– l’esordio è improvviso in fossa iliaca destra;
– i segni infettivi sono gravi (febbre alta, leucocitosi).
L’esame obiettivo evidenzia:
– una difesa generalizzata (o addirittura una contrattura) predominante in fossa iliaca destra;
– la palpazione pelvica provoca dolore nel cul-de-sac del Douglas.
– la radiografia diretta dell’addome mostra molto spesso un ileo riflesso.
È necessario individualizzare una particolare forma di gravità, la peritonite putrida che si sviluppa dopo la perforazione di un’appendice gangrenosa.
Peritonite localizzata e/o ascesso peri-appendicolare
Ascesso peri-appendicolare e peritonite localizzata si possono formare perché:
– La natura subacuta dell’infezione consente al peritoneo, all’omento e alle anse sottili di cercare ad isolare la fossa iliaca destra dal resto della cavità peritoneale.
– Questo è il normale decorso dell’appendicite trascurata o non riconosciuta negli adulti.
– Questo sviluppo può essere favorito da una terapia antibiotica prematura.
Clinica
– dolore permanente in fossa iliaca destra;
– I segni infettivi sono importanti:
- febbre a 39°-40°;
- tachicardia;
- leucocitosi elevata;
- alvo chiuso
L’esame obiettivo
- un rigonfiamento doloroso e poco limitato della fossa iliaca destra, che dà la sensazione di una massa che riveste la parete: questo è il piastrone;
- il resto dell’addome è morbido e indolore;
- spesso la difesa localizzata impedisce la palpazione del piastrone sottostante.
Esami aggiuntivi
– Le radiografie dirette dell’addome mostrano spesso un livello di liquido sull’intestino tenue in fossa iliaca destra, indicando un ileo riflesso a contatto con il sito infettivo.
– L’ecografia è utile nella ricerca di un’immagine fluida che mostra l’ascesso
Peritonite a tre stadi
È una peritonite generalizzata correlata alla rottura di un ascesso peri-appendicolare che si drena nella cavità peritoneale. È una forma che si vede raramente.
Forme con ascesso a distanza
Si tratta principalmente di appendiciti accompagnate da ascessi epatici.
Queste forme sono sempre appendiciti che sono state trascurate o sono state raffreddate dagli antibiotici.
Queste forme si vedono raramente.
FORME CLINICHE DI APPENDICITE ACUTA A SECONDA DELLA POSIZIONE
Appendicite pelvica
La posizione dell’appendice nella piccola pelvi (più comune nelle donne) comporta particolari caratteri clinici e solleva problemi diagnostici a volte difficili.
Clinica
Il dolore è più spesso brutale:
– si localizza a basso ventro, a volte nel sovrapubico.
– il dolore può falsamente indirizzare nella donna verso un’affezione ginecologica o urinaria perché l’ascesso è vicino alla vescica e può causare falsi segni di cistite.
– il dolore è accompagnato da:
- nausea;
- febbre di 38°C;
- iperleucocitosi;
Questo dolore è accompagnato da segni pelvici:
– disturbi urinari: disuria, talvolta vera e propria ritenzione.
– più raramente segni rettali (falsi bisogni di evacuare o diarrea accompagnata da congestione della mucosa rettale)
– l’esame dello speculum e l’esame vaginale non mostrano pus, l’urina è chiara e l’esame obiettivo pelvico mostra dolore al lato destro.
Evoluzione
La progressione è prontamente verso la peritonite pelvica localizzata con ascesso del cul-de-sac di Douglas, che può progredire fino alla rottura in un organo vicino (vescica, retto, vagina, più raramente nella cavità peritoneale).
Diagnosi differenziale
Queste forme pongono problemi di diagnosi differenziale:
– salpingite nelle donne: la diagnosi differenziale è spesso difficile con la salpingite destra.
- la febbre è generalmente più alta nell’salpingite;
- i segni dell’esame obiettivo sono bilaterali;
- l’esame vaginale rileva perdite purulenti;
È meno pericoloso operare erroneamente per la salpingite che lasciare che si sviluppi l’appendicite!
– sigmoidite, che darà gli stessi segni quando il sigma è aderità nel cul-de-sac di Douglas o si presenta come una dolico sigma che raggiunge la fossa iliaca destra
Appendicite retrocecale
Clinica
Il dolore è chiaramente localizzato nel fianco posteriore destro, a volte regione lombare, con una irritazione del muscolo psoas:
– il paziente si presenta con flessione antalgica della coscia
– l’estensione dell’anca porta ad un aumento del dolore
Esame obiettivo
– l’esame della fossa iliaca destra rileva pochi segni (l’infezione è separato dalla mano palpatrice da un cieco dilatato)
– il test dello psoas e l’esame rettale permettono di individuare il dolore (che può far credere erroneamente all’artrite dell’anca)
Quando la progressione è verso l’ascesso retrocecale, il dolore può diffondersi più o meno in alto verso la doccia parieto-colica destra o la regione subepatica.
Queste forme possono porre un problema di diagnosi differenziale con un’infezione urinaria o una colica renale.
Appendicite mesoceliaca
In questo caso, l’appendice è in posizione centrale nell’addome:
– il quadro clinico infettivo è identica come per un appendicite acuta tipica;
– i segni dell’esame obiettivo sono peri-ombelicali.
Questa forma è caratterizzata dalla sua modalità evolutiva: l’agglutinazione delle anse sottili attorno al focolaio infettivo appendicolare può portare a un’occlusione febbrile.
Appendicite subepatica
Il quadro dell’appendicite subepatica simula una colecistite acuta.
È l’ecografia che, trovando vie biliari normali e prive di calcoli, solleverà il sospetto della diagnosi e darà l’indicazione all’intervento chirurgico.
Altre forme di appendicite acuta da tenere presente
– Appendicite a sinistra, si manifesta nei casi di malrotazione dell’intestino tenue (mesentere comune).
– Appendicite intraerniale, si sviluppa in un appendice erniato (p.es, in porte erniarie inguinali destra)
