Nell’appendicite acuta (AA), l’appendicectomia laparoscopica/laparotomica è il gold standard del trattamento.
Circa due terzi degli appendicite acuta sono classificati come non complicati.
Appendicite acuta non complicata
Pazienti di classe A o B con appendicite acuta non complicata: un’adeguata source control rappresentata dall’appendicectomia dovrebbe essere eseguita come procedura urgente senza antibiotici postoperatori.
Il trattamento conservativo con terapia antibiotica e nessun intervento chirurgico può essere preso in considerazione in casi selezionati, ma ci sono studi in cui è rilevato meno efficace a lungo termine a causa di tassi di recidiva significativi.
Pazienti di classe C con appendicite acuta non complicata: un’adeguata source control rappresentata dall’appendicectomia dovrebbe essere eseguita come procedura emergente/urgente con terapia antibiotica postoperatoria. Non c’è spazio per il trattamento conservativo nei pazienti di classe C idonei per la chirurgia.
Appendicite acuta complicata
Pazienti di classe A o B con appendicite acuta complicata: un’adeguata source control rappresentata dall’appendicectomia dovrebbe essere eseguita come procedura urgente associata a terapia antibiotica per 4 giorni, estendibile a 7 giorni se vi sono segni di infezione o malattia sistemica dopo l’intervento chirurgico.
Pazienti di classe C con appendicite acuta complicata: un’adeguata source control rappresentata dall’appendicectomia dovrebbe essere eseguita come procedura emergente/urgente con terapia antibiotica postoperatoria. Non c’è spazio per il trattamento conservativo nei pazienti di classe C idonei per la chirurgia.
In caso di grave instabilità emodinamica e diffusa infezione intra-addominale, la procedura di controllo del danno deve essere considerata indipendentemente dalla classe del paziente. Alla source control chirurgica e farmacologica vanno associate procedure di ripristino fisiologico.
I pazienti con comorbidità maggiori non idonei alla chirurgia e ascesso peri-appendicolare e con condizioni emodinamiche stabili possono essere gestiti con drenaggio percutaneo guidato da immagini associato a terapia antibiotica.
Classificazione dei pazienti
I pazienti con infezione intra-addominale possono essere classificati in tre classi:
| Classe A | Pazienti sani con comorbidità assenti o ben controllate e senza immunocompromissione, dove l’infezione è il problema principale. |
| Classe B | Paziente con comorbidità maggiori e/o moderata immunocompromissione ma attualmente clinicamente stabile, in cui l’infezione può rapidamente peggiorare la prognosi. |
| Classe C | Pazienti con comorbidità importanti in stadio avanzato e/o grave immunocompromissione, in cui l’infezione peggiora una condizione clinica già grave. |
Popolazione ad alto rischio per complicanze
Possiamo definire grossolanamente una popolazione ad alto rischio in base alle condizioni del paziente:
- bassa concentrazione di albumina sierica;
- età avanzata;
- obesità;
- fumo;
- diabete mellito;
- ischemia secondaria a malattia vascolare;
- irradiazione;
o a fattori di rischio chirurgici: procedure prolungate o ritardate/tardive.
La terapia antibiotica preoperatoria è raccomandata per i pazienti con appendicite acuta?
Una singola dose di antibiotici ad ampio spettro somministrata prima dell’intervento (da 0 a 60 min prima dell’incisione cutanea chirurgica) si è dimostrata efficace nel ridurre l’infezione della ferita e l’ascesso intra-addominale postoperatorio, senza alcuna differenza apparente nella natura del appendice rimossa.
Si raccomanda una singola dose preoperatoria di antibiotici ad ampio spettro nei pazienti con appendicite acuta sottoposti ad appendicectomia.
Non si raccomanda l’uso degli antibiotici postoperatori per i pazienti con appendicite non complicata.
Gli antibiotici postoperatori sono sempre indicati nei pazienti adulti dopo appendicectomia?
Nei pazienti con appendicite acuta complicata, sono suggeriti antibiotici ad ampio spettro postoperatori, specialmente se non è stato raggiunto un controllo completo della sorgente dell’infezione.
Per i pazienti adulti che si ritiene ne abbiano bisogno, l’interruzione degli antibiotici dopo 24 ore sembra sicura ed è associata a una degenza ospedaliera più breve ed a costi inferiori.
Nei pazienti con infezioni intra-addominali che erano stati sottoposti a un adeguato controllo della fonte d’infezione, i risultati dopo una terapia antibiotica a durata fissa (circa 3-5 giorni) sono simili a quelli dopo un ciclo più lungo di antibiotici.
Si raccomanda di non prolungare gli antibiotici per più di 3-5 giorni dopo l’intervento in caso di appendicite complicata con un adeguato controllo della fonte dell’infezione.
Referenze:
Coccolini, F., Sartelli, M., Sawyer, R. et al. Source control in emergency general surgery: WSES, GAIS, SIS-E, SIS-A guidelines. World J Emerg Surg 18, 41 (2023). https://doi.org/10.1186/s13017-023-00509-4
