Il trattamento chirurgico dell’appendicite acuta può essere realizzato per via laparoscopica o per via laparotomica.
L’appendicectomia laparoscopica conferisce esiti superiori rispetto all’appendicectomia aperta per i pazienti adulti con appendicite acuta?
L‘appendicectomia laparoscopica offre vantaggi significativi rispetto all’appendicectomia a cielo aperto in termini di minor dolore, minore incidenza di infezione del sito chirurgico, riduzione della durata della degenza ospedaliera, ritorno anticipato al lavoro, costi complessivi e migliore qualità della vita.
Si raccomanda l’appendicectomia laparoscopica come approccio preferito rispetto all’appendicectomia a cielo aperto per l’appendicite acuta non complicata e complicata, dove sono disponibili attrezzature e competenze laparoscopiche.
Si raccomanda l’appendicectomia laparoscopica convenzionale a tre vie rispetto all’appendicectomia laparoscopica a incisione singola, poiché l’approccio laparoscopico convenzionale è associato a tempi operatori più brevi, meno dolore postoperatorio e minore incidenza di infezione della ferita.
In quali pazienti è indicato l’appendicectomia laparoscopica rispetto all’appendicectomia a cielo?
L’appendicectomia laparoscopica (LA) è un metodo sicuro ed efficace per trattare l’AA in contesti specifici come gli anziani e gli obesi.
Può essere raccomandata per pazienti con AA complicata anche con categorie di rischio più elevate.
Per i pazienti ad alto rischio, LA si è dimostrata sicura e fattibile ed è stata anche associata a tassi ridotti di mortalità, morbilità postoperatoria e ospedalizzazione più breve.
Si suggerisce un’appendicectomia laparoscopica nei pazienti obesi, nei pazienti più anziani e nei pazienti con fattori di rischio peri- e postoperatori elevati.
L’appendicectomia laparoscopica ambulatoriale è sicura e fattibile per i pazienti con appendicite acuta non complicata?
Si suggerisce l’adozione dell’appendicectomia laparoscopica ambulatoriale per l’appendicite non complicata, a condizione che sia stabilito localmente un percorso ambulatoriale con protocolli ERAS ben definiti e informazioni/consenso del paziente.
L’aspirazione da sola conferisce vantaggi clinici rispetto al lavaggio e all’aspirazione per i pazienti con appendicite acuta complicata?
L‘ irrigazione peritoneale non ha alcun vantaggio rispetto alla sola aspirazione nell’appendicite complicata sia negli adulti che nei bambini.
Le prestazioni dell’irrigazione durante l’appendicectomia laparoscopica non sembrano impedire lo sviluppo di IAA e infezioni della ferita né negli adulti né nei pazienti pediatrici.
Si raccomanda di eseguire l’aspirazione da sola nei pazienti con appendicite complicata con raccolte intra-addominali sottoposti ad appendicectomia laparoscopica.
Il tipo di tecnica di dissezione della mesoappendice (endoclip, endoloop, elettrocoagulazione, Harmonic Scalpel o LigaSure) produce esiti clinici diversi per i pazienti sottoposti a appendicectomia?
Non ci sono differenze cliniche nei risultati, nella durata della degenza ospedaliera e nei tassi di complicanze tra le diverse tecniche descritte per la dissezione del mesentere (elettrocoagulazione monopolare, energia bipolare, clip metalliche, endoloops, LigaSure, Harmonic Scalpel, ecc.).
Suggeriamo l’uso dell’elettrocoagulazione monopolare e dell’energia bipolare in quanto sono le tecniche più convenienti, mentre altri dispositivi energetici possono essere utilizzati a seconda del giudizio intraoperatorio del chirurgo e delle risorse disponibili.
Il tipo di tecnica di chiusura del moncone (cucitrice o endoop, legatura o invaginazione del moncone) produce esiti clinici differenti per i pazienti sottoposti ad appendicectomia?
Non ci sono vantaggi clinici nell’uso delle suturatrici rispetto alle endoops per la chiusura del moncone sia per gli adulti che per i bambini nell’appendicite semplice o complicata, eccetto per una minore incidenza di infezione della ferita quando si usano le suturatrici nei bambini con appendicite non complicata.
Le clip polimeriche possono essere il metodo più economico e più semplice (con tempi operatori più brevi) per la chiusura del moncone nell’appendicite non complicata.
Si suggerisce l’uso di endoloops/legatura per sutura o clip polimeriche per la chiusura del moncone sia per gli adulti che per i bambini in appendicite non complicata o complicata, mentre le suturatrici possono essere utilizzate quando si tratta di casi complicati a seconda del giudizio intraoperatorio del chirurgo e delle risorse disponibili.
La semplice legatura dovrebbe essere preferita confronto all’inversione del moncone, sia in chirurgia a cielo aperto che laparoscopica, poiché la morbilità maggiore e le complicanze infettive sono simili. La semplice legatura è associata a tempi operatori più brevi, minor ileo postoperatorio e recupero più rapido.
L’uso di drenaggi addominali è raccomandato dopo l’appendicectomia per appendicite acuta complicata nei pazienti adulti?
Nei pazienti adulti, l’uso di drenaggi dopo appendicectomia per appendicite perforata e ascesso/peritonite dovrebbe essere scoraggiato.
I drenaggi non sono di alcun beneficio nella prevenzione dell’ascesso intra-addominale e portano a una maggiore durata dell’ospedalizzazione e vi sono anche prove di bassa qualità di un aumento della morbilità e dei tassi di mortalità a 30 giorni nei pazienti nel gruppo di drenaggio.
Quali sono i metodi migliori per ridurre il rischio di SSI in appendictomie aperte con ferite contaminate/sporche?
L’uso di anelli di protezioni per ferita mostra alcune prove di riduzione dell’infezione del sito chirurgico nell’appendicectomia aperta, specialmente in caso di appendicite complicata con ferite contaminate/sporche.
La chiusura in un secondo momento della cute aumenta la durata della degenza ospedaliera e i costi complessivi nelle appendictomie aperte con ferite contaminate/sporche e non riduce il rischio di SSI.
La sutura della sottocute sembra preferibile nell’appendicectomia aperta per l’appendicite acuta poiché è associata a un minor rischio di complicanze (infezione del sito chirurgico/ascesso e sieroma) ed a costi inferiori.
Qual è il valore dei sistemi di punteggio per la classificazione intraoperatoria dell’appendicite acuta?
I sistemi di classificazione intraoperatoria possono aiutare l’identificazione di gruppi omogenei di pazienti, determinando una gestione postoperatoria ottimale in base al grado della malattia e, infine, migliorare l’utilizzo delle risorse.
Si suggerisce l’adozione di routine di un sistema di classificazione intraoperatorio per l’appendicite acuta (ad esempio, punteggio di valutazione WSES 2015 o punteggio di valutazione AAST EGS) basato su risultati clinici, di imaging e operativi.
L’appendice macroscopicamente normale deve essere rimossa durante la laparoscopia per dolore acuto in fossa iliaca destra quando non viene trovata altra patologia esplicativa?
La distinzione macroscopica intraoperatoria tra un’appendice normale e AA durante l’intervento chirurgico può essere difficile.
I rischi di lasciare in situ un’appendice apparentemente normale sono legati ad AA tardiva, subclinica o endoappendicite con sintomi persistenti e mancata diagnosi di malignità appendicolare.
Si suggerisce la rimozione dell’appendice se l’appendice appare “normale” durante l’intervento chirurgico e non si riscontrano altre malattie nei pazienti sintomatici.
L’appendicectomia precoce è un trattamento appropriato rispetto all’appendicectomia ritardata per i pazienti con appendicite acuta perforata con flemmone o ascesso periappendicolare?
In passato, la chirurgia immediata è stata associata a una maggiore morbilità rispetto al trattamento conservativo, mentre è stato riportato che il trattamento non chirurgico dell’ascesso appendicolare o del flemmone ha avuto successo in oltre il 90% dei pazienti, con un rischio complessivo di recidiva di 7,4 % e solo il 19,7% dei casi di ascesso che richiedono drenaggio percutaneo.
La gestione non chirurgica è un ragionevole trattamento di prima linea per l’appendicite con flemmone o ascesso.
Il drenaggio percutaneo se accessibile, in aggiunta agli antibiotici, potrebbe essere utile anche se mancano prove per il suo uso su base routinaria.
La chirurgia laparoscopica in mani esperte è un trattamento di prima linea sicuro e fattibile per l’ascesso appendicolare, essendo associato a meno riammissioni e meno interventi aggiuntivi rispetto al trattamento conservativo, con una degenza ospedaliera comparabile.
Si suggerisce una gestione non chirurgica con antibiotici e, se disponibile, drenaggio percutaneo per appendicite complicata con ascesso periappendicolare, in contesti in cui non è disponibile l’esperienza laparoscopica.
Si suggerisce l’approccio laparoscopico come trattamento di scelta per i pazienti con appendicite complicata con flemmone o ascesso dove è disponibile una competenza laparoscopica avanzata, con una bassa soglia di conversione.
L’appendicectomia in due tempi è sempre indicata per i pazienti con appendicite acuta dopo una NOM riuscita?
Il tasso di recidiva riportato dopo il trattamento non chirurgico per AA perforata e flemmone varia dal 12% al 24%. L’appendicectomia a intervalli e la NOM ripetuta in caso di recidiva di flemmone appendicolare sono associati a morbilità simile. Tuttavia, l’appendicectomia elettiva di intervallo è correlata a costi operativi aggiuntivi per prevenire la recidiva solo in uno degli otto pazienti, tale da non giustificare l’esecuzione di routine dell’appendicectomia.
Si sconsiglia l’appendicectomia a intervalli di routine dopo NOM per appendicite complicata nei giovani adulti (< 40 anni) e nei bambini. L’appendicectomia a intervalli è raccomandata per quei pazienti con sintomi ricorrenti.
L’incidenza delle neoplasie appendicolari è elevata (3-17%) nei pazienti adulti ≥ 40 anni) con appendicite complicata.
