Quando adattare un trattamento non operatorio (NOM) per appendicite acuta?
- Il successo dell’trattamento non operatorio richiede un’attenta selezione dei pazienti e l’esclusione dei pazienti con appendicite acuta gangrenosa, ascessi e peritonite diffusa.
- La NOM con antibiotici può fallire durante il ricovero primario in circa l’8% dei casi.
- La presenza di un coprolita è stata identificata come un fattore di rischio prognostico indipendente per il fallimento del trattamento nella NOM di appendicite acuta non complicata.
- Dopo l’imaging negativo, è appropriato un trattamento iniziale non chirurgico. Tuttavia, nei pazienti con dolore progressivo o persistente, si raccomanda la laparoscopia esplorativa per stabilire/escludere la diagnosi di appendicite acuta o alternativa diagnosi.
- Hansson et al. nel loro studio su 581 pazienti con appendicite acuta pubblicato nel 2014 ha scoperto che i pazienti con appendicite acuta presunta che soddisfacevano tutti i criteri con PCR < 60 g/L, GB < 12 × 10 9 /L ed età < 60 anni avevano l’89% di probabilità di recupero con antibiotici senza chirurgia. Altri predittori indipendenti del successo della NOM includevano temperatura più bassa, appendicite acuta non complicata confermata dall’imaging con punteggio Alvarado modificato più basso (< 4) e diametro dell’appendice più piccolo.
È raccomandato di discutere la NOM con antibiotici come alternativa sicura alla chirurgia in pazienti selezionati con appendicite acuta non complicata e assenza di coprolite, avvisando della possibilità di fallimento e la diagnostica errata dell’appendicite complicata.
Che antibiotici usare nel trattamento non chirurgica dei pazienti con appendicite acuta non complicata?
Linee guida WSES 2017 consigliano:
- amoxicillina/clavulanato 1,2–2,2 g ogni 6 ore oppure
- ceftriazone 2 g ogni 24 ore + metronidazolo 500 mg 6 ore oppure
- cefotaxime 2 g ogni 8 ore + metronidazolo 500 mg ogni 6 ore.
Nei pazienti con allergia ai beta-lattamici:
- ciprofloxacina 400 mg ogni 8 ore + metronidazolo 500 mg ogni 6 ore oppure
- moxifloxacina 400 ogni 24 ore.
In pazienti a rischio di infezione da Enterobatteriacee produttrici di ESBL acquisite in comunità:
- ertapenem 1 g ogni 24 ore oppure
- tigeciclina 100 mg dose iniziale, quindi 50 mg ogni 12 ore.
Nel caso di NOM, si raccomandano antibiotici per via endovenosa inizialmente con un successivo passaggio ad antibiotici per via orale in base alle condizioni cliniche del paziente.
Il ritardo all’intervento chirurgico aumenta il tasso di complicanze o perforazione per i pazienti adulti con appendicite acuta non complicata?
Un breve ritardo chirurgico in ospedale fino a 24 ore è sicuro nell’appendicite acuta non complicata e non aumenta le complicanze e/o il tasso di perforazione negli adulti.
L’intervento chirurgico per appendicite acuta non complicata può essere pianificato per la prossima seduta operatoria disponibile riducendo al minimo il ritardo ove possibile.
Si consiglia di pianificare l’appendicectomia laparoscopica per la prossima seduta operatoria disponibile entro 24 h in caso di appendicite acuta non complicata, riducendo al minimo il ritardo ove possibile.
Si raccomanda di non ritardare l’appendicectomia per appendicite acuta che necessita di intervento chirurgico oltre le 24 ore dal ricovero.
