Cos’è un ascesso perianale?
Ascesso perianale è una cavità piena di pus che si trova in prossimità dell’ano o del retto.
Perché si forma un ascesso perianale?
Una spiegazione generalmente accettata per l’eziologia dell’ascesso anorettale è che l’ascesso deriva dall’ostruzione di una ghiandola anale, mentre la fistola è dovuto a infezione cronica ed epitelizzazione del tratto di drenaggio ascessuale.
I batteri o sostanze estranee entrano nel tessuto perianale attraverso la ghiandola sviluppando cosi un’infezione aspecifica delle ghiandole di Hermann-Desfosse (che si comportano come piccoli diverticoli, soggetti quindi alla stasi e all’infezione secondaria) che sboccano al fondo delle cripte del Morgagni. Alcune altre condizioni possono rendere queste infezioni più probabili.
Quale possono essere le cause dell’ascesso perianale?
Infezione primaria della ghiandola anale
Ascesso secondario da:
Malattie infiammatorie intestinale:
• Morbo di Crohn
• Rettocolite ulcerosa
Infezioni:
• Tubercolosi
• Actinomicosi
• Parasitosi
Trauma.
Leucopenia.
Immunosoppressione:
• HIV
• Farmaci
Cancro del retto
Diabete mellito
Qual è la causa più comune di ascesso anorettale?
Il novanta per cento deriva da un’infezione criptoglandulare.
Qual è l’età e sesso più colpito?
L’ascesso ano-rettale rappresenta un’affezione di frequente riscontro in proctologia.
L’ascesso anorettale si verifica più spesso nei maschi che nelle femmine e può verificarsi in qualsiasi momento dell’età, con un picco di incidenza tra la 3a e la 5a decade.
L’ascesso perianale si presenta da solo o in concomitanza con una fistola anale?
Nei pazienti con un ascesso anorettale, dal 30% al 70% si presenta con un concomitante fistola anale e, in quelli che non lo hanno, un terzo avrà una diagnosi di fistola nei mesi o negli anni successivi dal drenaggio ascessuale.
Che sia drenato chirurgicamente o spontaneamente, un ascesso perianale può ancora provocare fistole fino al 40% dei casi; tuttavia, gli ascessi a drenaggio spontaneo tendono ad avere un tasso più elevato, fino al 66%, di formazione di fistole.
Come evolve un ascesso perianale?
L’ascesso ano-rettale è una patologia acuta che naturalmente evolve nella formazione di una fistola nel tragitto che si forma naturalmente per drenare spontaneamente l’infezione.
Le infezioni frequentemente si localizzano nello spazio intersfinterico per poi espandersi:
-di solito in basso, emergendo sulla cute perianale;
-meno frequentemente lateralmente, attraverso lo sfintere esterno, nello spazio ischiorettale;
-talvolta circonferenzialmente, dando origine al cosiddetto ascesso fistola a fèrro di cavallo o anteriormente (nella donna) verso la vagina (fistola perianale ano-vaginale);
-raramente in alto nello spazio pelvirettale.
-qualche volta con diffusione verso il basso dell’infezione dalla diverticolite o dalla malattia infiammatoria pelvica.
Qual è l’incidenza della fistola anale dopo un’appropriata incisione chirurgica e drenaggio degli ascessi anorettali acuti?
Una fistola si può creare circa nel 50% dei casi di ascessi, anche se drenati in modo appropriata.
Manifestazioni di quali malattie possono essere gli ascessi perianali?
Gli ascessi possono anche essere manifestazioni di IBD, traumi, tumori, irradiazioni o infezioni da mycobacterium tubercolosis, lymphogranuloma venereum o actinomycosis.
Tuttavia, la maggior parte degli ascessi si verifica spontaneamente in persone sane.
Qual è la sintomatologia nei pazienti con ascesso perianale?
Per gli ascessi, la sintomatologia dipende dalla localizzazione dell’ascesso.
Generalmente, è rappresentata da dolore sordo e continuo o pulsante in regione anale, accentuato dalla defecazione, dal ponzamento e dai colpi di tosse
Spesso è presente febbre e malessere sistemico, prima che compaia, sulla cute perianale, una tipica tumefazione rossa e fluttuante.
Materiale purulento, drenato spontaneamente dalla cute, a volte con striature ematiche dall’ano, si può verificare in fase avanzata e questo coincide con l’attenuazione della sintomatologia dolorosa che può scomparire.
Tuttavia, bisogna tener presente che in rari casi gli ascessi (più frequentemente le fistole) possono essere paucisintomatici (dolore sordo. continuo e mal localizzabile), rendendo l’anamnesi di scarso ausilio (es. ascesso pelvi-rettale; fistola intersfinterica che non sbocca ancora sulla cute perianale).
Clinica nel caso di ascesso intersfinterico
I pazienti riferiscono pressione rettale continua e dolore esacerbato dalla defecazione o dalla posizione seduta e occasionalmente possono presentarsi con temperatura elevata. Può essere presente tenesmo rettale e una defecazione dolorosa. Può anche verificarsi secrezione di muco dall’ano.
Clinica nel caso di ascesso ischiorettale
Possono presentarsi con intenso dolore riferito al perineo, alla parte bassa della schiena o ai glutei.
Clinica nel caso di ascesso sottomucoso
Gli ascessi sottomucosi provengono da ascessi intermuscolari alti e possono presentarsi dopo la rottura nel retto. I sintomi possono includere un dolore sordo con un senso tenesmo nel retto. L’unico riscontro potrebbe essere un gonfiore tenero, liscio e sottomucoso.
Clinica nel caso di ascesso localizzato posteriormente al canale anale
Questi tipi di ascessi sono rari e si sviluppano nella porzione posteriore del retto, profondamente allo sfintere anale esterno ed inferiormente all’elevatore dell’ano. Molti di questi ascessi sono misconosciuti nelle presentazioni iniziali e spesso vengono diagnosticate lombosciatalgie, proctalgie, coccigodinie, etc. Solitamente questi pazienti hanno severo discomfort rettale e coccigodinia, che non cambia con le diverse posizioni e non hanno gonfiore perianale. Dopo alcuni giorni si palesa la febbre e segni esterni di ascesso perianale.
Clinica nel caso di ascesso supralevatore
La presentazione è simile a quella di un ascesso intersfinterico. I sintomi includono un dolore rettale sordo, “profondo”, accompagnato da febbre con brividi, irradiato ai glutei e associato a disuria. I sintomi urinari possono essere presenti come risultato degli effetti della pressione locale.
Quali possono essere i dati dell’esame obiettivo nei pazienti con ascesso perianale?
I risultati dell’esame obiettivo dipendono dalla posizione dell’ascesso e dalla malattia associata.
Di solito, l’esame rivela un tumefazione perianale, dolente, coperta da cute tesa, lucida e arrossata, con un’area periferica solida di infiltrazione perinfiammatoria ed una zona centrale fluttuante quando l’ascesso è giunto a “maturazione”. Alcuni pazienti potrebbero non avere un gonfiore fluttuante, solo eritema.
L’esame rettale digitale dovrebbe essere delicato. L’anoscopia e la proctoscopia causano dolore e forniscono poche informazioni aggiuntive.
Può esserci necessario la sedazione o anestesia quando un esame da sveglio è limitato dal dolore.
Ascesso perianale
Comparsa di tumefazione della cute perineale (ascesso perineale).
Ascesso intersfinterico
Di solito non sono presenti reperti esterni, ma l’esplorazione rettale evidenzia una massa dura e dolente nella regione dell’ascesso (può essere confusa con una trombosi emorroidaria interna). Molte volte si associano fistole e linfoadenopatie inguinali.
Ascesso ischiorettale
Un ascesso ischiorettale si presenta più lateralmente rispetto a un ascesso perianale, nella regione della fossa ischiorettale. Poiché c’è più spazio per l’espansione dell’ascesso in quest’area, può presentarsi come un gonfiore diffuso nella regione glutea. L’ascesso può estendersi posteriormente per comunicare con la fossa ischiorettale opposta, formando un ascesso a ferro di cavallo. Può essere coinvolto anche lo spazio anale anteriore profondo.
Ascesso sottomucoso
L’unico riscontro potrebbe essere un gonfiore tenero, liscio e sottomucoso.
Ascesso localizzato posteriormente al canale anale
L’esame digitale rivela una gonfiore posteriormente, appena sopra gli sfinteri.
Ascesso supralevatore
La diagnosi è difficile a causa dell’assenza di reperti locali significativi. L’esame rettale digitale può suggerire la presenza di un ascesso o gonfiore anorettale diffusa.
Quale particolarità presentano i pazienti con AIDS che sviluppano ascessi e fistole?
Circa il 34% dei pazienti con AIDS sviluppa ascessi e fistole ano-rettali da microbi opportunisti. Tali pazienti hanno più frequentemente un tratto fistoloso incompleto per cui solitamente non presentano un drenaggio spontaneo di tali ascessi e questo impone una particolare attenzione in urgenza di tali pazienti.
Come si pone la diagnosi di ascesso perianale?
La diagnosi di ascesso anorettale è generalmente basata su l’anamnesi e l’esame obiettivo del paziente.
L’aspirazione con un ago a foro largo può confermare la diagnosi. L’aspirazione viene eseguita dopo l’induzione dell’anestesia generale, momento in cui l’anoscopia e la proctoscopia aiutano a escludere il morbo di Crohn e possono identificare l’apertura interna di una fistola, ma possono escludere anche l’HIV e il carcinoma.
È stato riportato che le modalità di imaging tra cui l’ecografia intrarettale, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica per immagini sono utili aggiunte nella diagnosi, specialmente per ascessi profondi o complessi.
Cosa comporta un ritardo nella diagnosi dell’ascesso perianale?
La ritardata diagnosi determina l’estensione dell’infezione con eventuale compromissione dei meccanismi sfinteriali.
Quali possono essere le difficoltà diagnostiche di un ascesso perianale?
La difficoltà diagnostica è rappresentata dal dolore che spesso precede di alcuni giorni lo sviluppo di una tumefazione esterna visibile. In caso di ragadi anali croniche della commissura posteriore si può osservare la presenza di una fistolizzazione che alcune volte sale verso le tuberosità ischiatiche, rendendo ancor più difficile la diagnosi.
Con quali malattie deve essere fatta la diagnosi differenziale dell’ascesso perianale?
La diagnosi differenziale dell’ascesso anorettale comprende:
-ragade anale
-emorroidi trombizzate
-fistola anale
-carbuncolo
-malattie necrotizzante dei tessuti molli
-cancro anale
-dolore addominale nelle persone anziani
-idrosadenite suppurativa
-malattie infiammatorie intestinale
-prolasso rettale
-tubercolosi
-l’actinomicosi
-malattie sessualmente trasmissibile
Quando è utile ecografia endoanale nella diagnosi dell’ascesso perianale?
Studi rappresentativi dell’ecografia endoanale (EUS), in 2 o 3 dimensioni, con o senza uso dell’acqua ossigenata, indica che questa modalità di imaging è utile anche nella diagnosi e nella classificazione dell’ascesso anorettale e della fistola in ano con concordanza con reperti operatori nel 73% al 100% dei casi.
Quando è utile ecografia transperineale nella diagnosi dell’ascesso perianale?
Ecografia transperineale (TPUS), un’alternativa non invasiva all’EUS, è stato studiato in pazienti con ascesso anorettale, fistole anoperineali e fistole rettovaginali di criptogenetica o origine della malattia di Crohn. Confronto tra TPUS in pazienti con malattia di Crohn perianale, con EUS come standard di riferimento, aveva una sensibilità dell’85% del TPUS e un valore predittivo positivo di 86% per le fistole anali ed era di valore simile a quello per l’EUS per la diagnosi di ascesso anorettale.
Qual è la sensibilità della TC nella diagnosi dell’ascesso perianale?
In uno studio retrospettivo su pazienti con ascesso anorettale confermato, la sensibilità della TC era del 77% e del 70% nei pazienti immunocompetenti e immunocompromessi.
Qual è il vantaggio della RM rispetto la TC?
Un vantaggio della RM rispetto alla TC è la sua utilità per l’identificazione sia dell’ascesso anorettale che dei tratti fistolosi associati. In uno studio del 2014, la risonanza magnetica aveva un valore predittivo positivo del 93%, un valore predittivo negativo del 90% per l’ascesso anorettale e una sensibilità superiore al 90% per fistola nell’ano.
Dovrebbero essere eseguito la TC, ecografia, risonanza magnetica o fistolografia in pazienti con ascesso anorettale occulto, fistola anale complessa o morbo di Crohn perianale?
Gli ascessi superficiali e le fistole semplici, in generale, non richiedono la diagnostica per immagini per guidare il trattamento. In alternativa, l’imaging con TC, ecografia, risonanza magnetica o fistolografia, si è dimostrato utile nella valutazione dell’ascesso anorettale occulto, fistola anale ricorrente e le fistole perianale durante il Morbo di Crohn.
Su base di quale criterio si nominano gli ascessi perianali?
Gli ascessi anorettali vengono nominati secondo lo dallo spazio anatomico in cui si sviluppano o in cui si trovano. Sono più comuni quelli ascessi localizzati negli spazi perianali e ischiorettali e meno comune nelle sedi intersfinteriche, sopra i levatori e sottomucosa.
Quali sono i batteri comunemente coinvolti negli ascessi perianali?
I batteri che sono comunemente coinvolti sono lo Stafilococco aureo, l’E. Coli, lo Streptococco, il Proteus ed il Bacteroides fragilis.
Quale può essere la localizzazione degli ascessi perianali?
Per comprendere i diversi tipi di fistole anali, i medici devono avere familiarità con i diversi spazi anorettali da cui derivano gli ascessi
La localizzazione degli ascessi perianali può essere:
- Perianale (area del margine anale)- 43%
- Ischio-rettale (area laterale ai muscoli dello sfintere esterno, che si estende dai muscoli elevatori dell’ano al perineo)- 23%
- Intersfinterico (area tra i muscoli dello sfintere interno ed esterno, continua inferiormente con lo spazio perianale e superiormente con la parete rettale)- 21%
- Pelvi-rettale o sopralevatore (area superiore ai muscoli elevatori dell’ano, inferiore al peritoneo e laterale alla parete rettale)- 7.5%
- Sottomucoso (o intermuscolare alta)- 5.5%
I segni clinici, la diagnosi e il trattamento dipendono dalla localizzazione.
La varietà perianale è la più comune e la varietà intersfinterica è più comunemente associata a una fistola anale.
Qual è il fattore più importante che porta al successo dell’eradicazione chirurgica degli ascessi e delle fistole anorettali?
Conoscenza dell’anatomia anorettale, compresi i potenziali spazi coinvolti, eseguire un drenaggio adeguato, identificando il decorso completo della fistola.
Qual è il trattamento dell’ascesso anorettale?
Il trattamento principale dell’ascesso anorettale rimane il drenaggio chirurgico.
Il sito e le dimensioni dell’incisione e del drenaggio dipendono dal tipo e dalla posizione dell’ascesso.
Le incisioni devono essere eseguite vicino possibile al limite anale, facendo attenzione a non danneggiare i muscoli dello sfintere, pur fornendo un drenaggio adeguato. Questo, per ridurre al minimo la lunghezza di una potenziale fistola tenendo presente un possibile intervento chirurgico futuro della fistola.
Può essere eseguito il drenaggio dell’ascesso con fistulotomia concomitante eseguita con cautela per le fistole anali semplici?
Anche se la fistulotomia affronta la cripta incriminata, l’edema e l’infiammazione possono oscurare la posizione dell’apertura interna e il sondaggio eccessivo potrebbero creare una falsa apertura o una ferita più grande.
Alcuni studi riportano compromissione funzionale dello sfintere anale dopo fistulotomia primaria, ma altri no.
Pertanto, quando si incontra una semplice fistola durante l’incisione e il drenaggio di un ascesso anorettale, la fistulotomia può essere eseguita se si stima che i benefici (guarigione) superino i rischi (incontinenza) .
In alternativa alla fistulotomia “primaria”, un setone drenante è un trattamento sicuro e accettabile.
Che tipo di anestesia viene usata nel drenaggio chirurgico dell’ascesso perianale?
Un forte dolore e l’ansia è comune nei pazienti con ascessi perianali , quindi è necessaria grande attenzione quando si somministra l’anestesia. Gli ascessi superficiali, come gli ascessi sottocutanei, o gli ascessi intersfinterici inferiori possono essere affrontati utilizzando l’anestesia locale in ambiente ambulatoriale.
Negli ascessi più complessi e profondi come ascessi intersfinterici alti, ascessi ischiorettali o ascessi pelvirettali, l’anestesia locale è inadeguata, quindi i metodi di anestesia sacrale epidurale o spinale sono preferiti. Per i pazienti che assumono anticoagulanti, tuttavia, l’anestesia spinale è controindicata. In questo caso si applica l’anestesia generale.
Qual è la posizione del paziente nel drenaggio chirurgico dell’ascesso perianale?
A seconda delle dimensioni, della posizione e della profondità dell’ascesso, il paziente viene posto in posizione laterale sinistra o destra con i glutei aperti. Il chirurgo posiziona il dito indice della mano non dominante nel canale anale per confermare la posizione dell’ascesso. L’incisione viene quindi eseguita con la mano dominante.
Quando si usa l’anestesia spinale, il paziente viene posto in posizione prona o jack-knife, con i glutei divaricati con nastro adesivo e viene praticata l’incisione.
In alcuni casi è utile anche la posizione litotomica.
È indicata la ricerca dell’orifizio del tramite fistoloso che ha dato origine all’ascesso?
Non è indicata in fase acuta la ricerca dell’orifizio interno e del tramite fistoloso che ha dato origine all’ascesso. Una manovra non prudente alla ricerca dell’orifizio interno può creare falsa via con conseguenza una fistola sicura.
Come si può drenare un ascesso intersfinterico?
Gli ascessi intersfinterici vengono drenati nel canale anale attraverso sfinterotomia interna.
Come si sviluppano gli ascessi a ferro di cavallo?
Gli ascessi anorettali a ferro di cavallo si sviluppano più spesso originando nello spazio anale posteriore profondo, ma possono svilupparsi anche nello spazio anale anteriore profondo, e poi progrediscono con estensione unilaterale o bilaterale in spazi ischiorettali.
Qual è la tecnica per drenare un ascesso a ferro di cavallo?
La procedura Hanley, descritta per la prima volta nel 1965, è una tecnica per drenare lo spazio postanale profondo con un’incisione che, sulla linea mediana posteriore, si estende dallo sfintere esterno (sopra l’ascesso) fino al coccige.
Si possono pratticare incisioni aggiuntive negli spazi ischiorettali, se necessario, per drenare completamente l’ascesso. Anche se questa procedura è dimostrata efficace nel trattamento dell’ascesso a ferro di cavallo, è debilitante e una valutazione completa del suo impatto sulla funzione dello sfintere anale a lungo termine non è stata inclusa negli studi.
Una tecnica Hanley modificata, in quale sfinterotomia parziale è unito a posizionamento di un setone che si ristringe in modo incrementale, è meno distruttivo ma altrettanto efficace per la risoluzione dell’ascesso a ferro di cavallo con conservazione della funzione dello sfintere anale.
Come nasce un ascesso pelvi-rettale?
Un ascesso pelvi-rettale può originare da un’estensione verso alto di un ascesso anale intersfinterico o ischio-rettale, ma può anche essere secondario a patologia infiammatoria intraddominale di pertinenza gastrointestinale, urinaria o ginecologica
Si deve eseguire prelievo per un esame colturale del pus durante o dopo l’incisione dell’ascesso perianale?
Anche se la pratica del campionamento del pus è secrezioni da un ascesso anorettale è a basso costo, in generale, l’isolamento di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) fino al 33% degli ascessi anorettali altrimenti di routine solleva la questione: quando la coltura della ferita sia indicata dopo incisione e drenaggio?
Pazienti con sottostante infezione da HIV con infezioni concomitanti o microbi atipici,compresa la tubercolosi, possono trarre beneficio dalla coltura della ferita e trattamento antibiotico mirato.
La coltura della ferita dovrebbe essere considerata in caso di infezioni ricorrenti o ferite non cicatrizzanti.
Quando MRSA è isolato da un ascesso anorettale, una combinazione di drenaggio ascessuale e antibiotici sulla base dell’antibiogramma sono raccomandati per i pazienti con infiammazione sistemica, sepsi, leucocitosi o leucopenia.
È indicata la biopsia nel caso di ascesso perianale?
Una biopsia può anche essere indicata al momento del drenaggio iniziale dell’ascesso se è necessario escludere il morbo di Crohn o la neoplasia.
Si possono o si devono usare gli antibiotici nel caso di ascesso perianale?
Precedenti lavori di Goligher ed Ellis, confermati da Wilson e più recentemente dai risultati di uno studio controllato randomizzato, suggeriscono che la terapia antibiotica non è abitualmente indicata per il trattamento degli ascessi anorettali in persone sane perché non migliorano la guarigione né riducono le recidive.
Gli antibiotici sono necessari nei pazienti immunocompromessi, diabetici, malattie sistemiche e nelle persone con protesi cardiache.
La necessità di un ampio debridement al momento del drenaggio, la presenza di cellulite residua circostante e quelli non alleviati dall’incisione e dal drenaggio, possono avere indicazioni per l’uso di antibiotici.
Le attuali linee guida dell’American Heart Association raccomandano antibiotici preoperatori prima dell’incisione e drenaggio del tessuto infetto nei pazienti con protesi valvole, precedente endocardite batterica, difetti congeniti del cuore, pazienti trapiantati di cuore affetti da patologia valvolare.
A differenza delle linee guida precedenti, la profilassi antibiotica non è più raccomandato di routine nei pazienti con prolasso valvolare mitrale.
È valido un drenaggio percutaneo dell’ascesso perianale?
Una variante dell’incisione e del drenaggio utilizza un piccolo catetere (p. es., 10-14F Pezzer o Malecot) inserito nell’ascesso cavità con l’uso di anestetico locale e una piccola incisione.
Il drenaggio viene rimosso quando il drenaggio ascesso si ferma e la cavità si è chiusa attorno al catetere (di solito 3-10 giorni) . Anche se questa tecnica potrebbe non esserlo consentire la completa interruzione delle loculazioni all’interno del cavità ascessuale e generalmente omette la fistulotomia primaria,lo indicano analisi comparative tra incisione e drenaggio percutaneo di ascessi perianali e di altri tessuti molli che dimostrano che le due tecniche hanno la stessa efficacia.
Zaffare o no una volta drenato l’ascesso perianale?
Una volta che l’ascesso è stato drenato, il modo di medicazione della ferita è stato studiato in studi prospettici randomizzati che hanno dimostrato una risoluzione dell’ascesso equivalente o superiore, con meno dolore e guarigione più rapida, nei pazienti le cui ferite sono rimaste senza zaffo.
Quali complicanze possono verificarsi dopo un drenaggio di un ascesso perianale?
La ritenzione urinaria è una complicanza comune dopo gli interventi chirurgici per condizioni anorettali benigne, compresi gli ascessi. Una malattia grave, un gruppo di età avanzata e l’uso di liquidi perioperatori sono stati identificati come fattori di rischio in uno studio presso la Mayo Clinic.
Emorragia si può verificare se non è stata fatta una emostasi accurata.
Dolore in aumento, rossore, gonfiore se l’ascesso non è stato drenato in maniera adeguata.
È frequente la recidiva o fistolizzazione di un ascesso perianale?
Dopo il drenaggio, è stata osservata una recidiva di ascessi fino al 44% dei pazienti, il più delle volte entro 1 anno dal trattamento iniziale. Uno studio su 146 pazienti con incisione e drenaggio, dopo un follow-up di 15 anni, ha mostrato che il 50% è guarito senza ulteriori interventi, il 10% ha avuto recidive di ascessi e il 37% ha sviluppato fistole anali.
Quali fattori influenzano nella recidiva o fistolizzazione di un ascesso perianale?
Drenaggio inadeguato, presenza di locuzioni, ascesso a ferro di cavallo e mancata esecuzione della fistulotomia primaria, è stata identificata come fattori di rischio per la ricorrenza dell’ascesso anorettale. Gli uomini corrono un rischio maggiore di sviluppare fistole.
Anche presenza di E. coli può aumentare il rischio, così come sono più a rischio di recidive e fistolizzazione gli ascessi anteriori nelle donne.
