Nonostante molti anni di esperienza, la gestione perioperatoria dei farmaci antipiastrinici e anticoagulanti in chirurgia cardiaca e non cardiaca rimane un dilemma per quanto riguarda il bilanciamento del rischio sanguinamento rispetto a quello trombotico.
I farmaci antitrombotici sono spesso utilizzati per prevenire o trattare vari disturbi cardiovascolari comuni come la sindrome coronarica acuta (ACS), l’ictus, la malattia vascolare periferica, la fibrillazione atriale (FA) e il tromboembolismo venoso (TEV).
Sono presenti sul mercato due classi principali di farmaci antitrombotici orali:
-farmaci antipiastrinici, che prevengono o mitigano l’attivazione piastrinica involontaria o inadeguata e la formazione iniziale di coaguli, e
-anticoagulanti, che rallentano la formazione di coaguli controllando e riducendo la generazione di trombina e la formazione di coaguli stabili.
L’aspirina e gli inibitori P2Y12 sono i farmaci antipiastrinici più comunemente utilizzati, da soli o come doppia terapia antipiastrinica (DAPT).
Tra gli anticoagulanti orali esistono due classi principali di farmaci: gli antagonisti della vitamina K (VKA) e gli anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC).
La terapia combinata (terapia antipiastrinica e anticoagulante) potrebbe essere associata ad un rischio di sanguinamento particolarmente aumentato durante l’intervento chirurgico.
La tabella seguente rappresenta uno schema del loro gestione nel perioperatorio:
| Farmaco | Semi-vita | Tempo di interruzione prima | Tempo di ricominciare dopo | ||
| Intervento chirurgico minore | Intervento chirurgico maggiore | Intervento chirurgico minore | Intervento chirurgico maggiore | ||
| Warfarin | 20–60 h | 3–5 giorni* | 3–5 giorni | 24 h, terapia sovrapposta con eparina | 48–72 h; terapia sovrapposta con eparina |
| Phenprocoumon | 70–130 h | 5–7 giorni* | 5–7 giorni | 24 h, terapia sovrapposta con eparina | 48–72 h; terapia sovrapposta con eparina |
| Apixaban | 8–15 h | 24 h** | 48 h** | 24 h | 24–48 h |
| Rivaroxaban | 5–9 h (Anziani: 11–13 h) | 24 h** | 48 h** | 24 h | 24–48 h |
| Edoxaban | 10–14 h | 24 h** | 48 h** | 24 h | 24–48 h |
| Betrixaban | 19–27 h | ≥4 giorni | ≥4 giorni | 24 h | 24–48 h |
| Dabigatran | 12–17 h | CrCl >50 ml: 24 h CrCl <50 ml: 72 h | CrCl >50 ml: 72 h CrCl <50 ml: 120 h | 24 h | 24–48 h |
| Aspirin | 7–10 giorni | solitamente continuava | solitamente continuava | solitamente continuava | solitamente continuava |
| Clopidgrel | 7–10 giorni | 5–7 giorni | 5–7 giorni | 24 h | 24–48 h |
| Prasugrel | 7–10 giorni | 5–7 giorni | 5–7 giorni | 24 h | 24–48 h |
| Ticagrelor | 5–7 giorni | 3–5 giorni | 3–5 giorni | 24 h | 24–48 h |
*In alcuni casi è fattibile la somministrazione continuata del farmaco
**In caso di funzionalità renale compromessa, l’intervallo di sospensione deve essere prolungato e/o il livello del farmaco deve essere valutato mediante test di laboratorio
Abbreviazioni: CrCl, clearance della creatinina
Gestione della terapia anticoagulante orale e antipiastrinica in pazienti elettivi con e senza indicazione al bridging pre e/o postoperatorio.
| GIORNO | VKA | DOAC | ANTIAGGREGANTI |
| -7 | STOP Prasugrel | ||
| -6 | |||
| -5 | STOP | STOPClopidogrel | |
| -4 | Considera un ponte nei casi specifici | ||
| -3 | STOP se alterazionefunzionalità renale/epatica | STOP Ticagrelor | |
| -2 | STOP | ||
| -1 | No ponte | ||
| CHIRURGIA | |||
| +1 | START UFH o LMWH RESTART VKA con bassorischio di sanguinamento | RIPARTIRE con bassorischio di sanguinamento | |
| +2 | RIAVVIA VKA conalto rischio di sanguinamento | RIPARTIRE con altorischio di sanguinamento | RIPARTIRE inibitori P2Y12 |
Abbreviazioni: DOAC, anticoagulanti orali ad azione diretta; VKA, antagonisti della vitamina K.
Referenze:
Moster, M., Bolliger, D. Perioperative Guidelines on Antiplatelet and Anticoagulant Agents: 2022 Update. Curr Anesthesiol Rep 12, 286–296 (2022). https://doi.org/10.1007/s40140-021-00511-z
Vedi anche:
| PERIOPERATORIO-gestione degli antagonisti della vitamina K |
| PERIOPERATORIO-gestione degli antiaggreganti |
| PERIOPERATORIO-gestione degli anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC) |
