Cosa dobbiamo tenere in considerazione di fronte a un paziente con bradicardia sintomatica?
La bradicardia sintomatica è definita come una frequenza cardiaca inferiore a 60/min associata con segni e sintomi.
La bradicardia relativa si verifica quando un paziente può avere una frequenza cardiaca entro il normale range sinusale, ma la frequenza cardiaca è insufficiente per le condizioni del paziente (un esempio potrebbe essere un paziente con una frequenza cardiaca di 80 bpm quando sta vivendo uno shock settico).
Quando si verifica una bradicardia sintomatica, l’obiettivo principale è identificare e trattare la causa del problema. I farmaci sono indicati se la bradicardia sintomatica non può essere corretta trattando una causa sottostante o se la causa non può essere determinata.
1. Controllare se la FC <50 bpm controllando anche il polso.
2. Verificare la pervietà delle vie aeree, la saturazione e misurate la pressione sanguigna. Nel caso sia necessario somministrare ossigeno.
3. Assicurate un buon accesso endovenoso.
4. Eseguite rapidamente un ECG.
Identificare se la bradicardia è accompagnata da:
1. Ipotensione
2. Confusione
3. Segni di shock
4. Ischemia miocardica
5. Insufficienza cardiaca acuta
Se non ci sono queste situazioni, solo osservazione.
Nel caso contrario si possono usare farmaci.
Ci sono tre farmaci utilizzati nell’algoritmo della bradicardia: atropina, epinefrina e dopamina.
L’atropina è il farmaco di prima linea per il trattamento della bradicardia.
ATROPINA
L’atropina è un antimuscuranico competitivo e reversibile per la bradicardia.
Meccanismo:
Inibisce competitivamente i recettori postgangliari dell’acetilcolina. Azione vagolitica diretta. L’effetto finale è un aumento dell’inibizione parasimpatica.
Dose
1 mg ogni 3-5 minuti senza superare i 3 mg
Se è inefficace:
• Pacemaker temporaneo o
• epinefrina, dopamina in infusione
Azione:
In pochi minuti fa effetto e dura dai 15 ai 25 minuti
Controindicazioni ed effetti avversi:
- Chiedere prima al paziente se ha glaucoma o problemi alla prostata (uomini): può peggiorare glaucoma e può provocare ritenzione urinaria.
- Utilizzare l’atropina con cautela in presenza di ischemia miocardica e ipossia perché aumenta la richiesta di ossigeno da parte del cuore e può peggiorare l’ischemia.
- L’atropina deve essere evitata nel caso di bradicardia causata da ipotermia e, nella maggior parte dei casi, non è efficace nel blocco Mobitz tipo II o blocco del terzo grado completo. Nella maggior parte dei casi, l’atropina non danneggerà il paziente con blocco di 3° grado a meno che non sia instabile e la stimolazione cardiaca sia ritardata per somministrare l’atropina.
- L’atropina non ha effetto nel cuore trapiantato.
- Il paziente può presentare: fotofobia, tachicardia, visione offuscata, pelle arrossata e calda
L’epinefrina e la dopamina sono farmaci di seconda linea per la bradicardia sintomatica.
Entrambi sono usati come infusioni nell’algoritmo della bradicardia se l’atropina è inefficace.
Le linee guida ACLS affermano che se la bradicardia non risponde all’atropina, un’alternativa altrettanto efficace alla stimolazione transcutanea è l’uso di un’infusione EV di agonisti beta-adrenergici (dopamina o epinefrina).
EPINEFRINA
1 mg di epinefrina viene miscelato con 500 ml di soluzione fisiologica o D5W. L’infusione deve essere eseguita a 2-10 mcg/min e titolare in base alla risposta del paziente.
DOPAMINA
La dopamina 400 mg viene miscelata con 250 ml di soluzione fisiologica. Iniziare l’infusione di dopamina da 5 a 20 mcg/kg/min e titolare in base alla risposta del paziente.
La stimolazione transcutanea dovrebbe essere considerato l’azione di prima linea per Mobitz II sintomatico e blocco cardiaco completo sintomatico.
La maggior parte delle persone può tollerare più di 15 minuti di stimolazione transcutanea senza dolore o fastidio significativo.
STIMOLAZIONE TRANSCUTANEA (TCP)
La preparazione per il TCP avviene mentre viene somministrata l’atropina.
Se l’atropina non riesce ad alleviare la bradicardia sintomatica, viene avviato il TCP. Idealmente, il paziente riceve la sedazione prima della stimolazione, ma se il paziente sta peggiorando rapidamente, potrebbe essere necessario iniziare il TCP prima della sedazione.
Per il paziente con bradicardia sintomatica con segni di scarsa perfusione, il pacing transcutaneo è il trattamento di scelta.
Non ritardare il TCP per il paziente con bradicardia sintomatica con segni di scarsa perfusione. La velocità iniziale per il TCP è di 60-80/min e può essere regolata verso l’alto o verso il basso in base alla risposta clinica del paziente. La dose per la stimolazione è fissata a 2 mA (milliampere) al di sopra della dose che produce la cattura osservata.
TCP è controindicato nel paziente con ipotermia e non è un trattamento raccomandato per l’asistolia.
La bradicardia può essere fisiologica nel paziente ipotermico. Questo tipo di bradicardia è una risposta appropriata alla diminuzione del tasso metabolico che normalmente si verifica con l’ipotermia.
Anche il ventricolo ipotermico è più soggetto a fibrillazione con qualsiasi tipo di irritazione. Quindi l’irritazione del TCP potrebbe indurre FV. Una volta che il ventricolo ipotermico inizia a fibrillare, è più resistente alla defibrillazione. Riscaldare il paziente e quindi trattare eventuali aritmie rimanenti.
Non utilizzare un controllo del polso carotideo per la valutazione della circolazione poiché il TCP può creare movimenti muscolari che possono sembrare un polso carotideo. Valutare la circolazione utilizzando il polso femorale.
