CONSENSO INFORMATO-ACALASIA ESOFAGEA

Io sottoscritto/a ____________________________ nato/a  a __________________, il__________ , dichiaro di essere stata/o informata/o, sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo chiaro ed a me comprensibile dal Prof/Dott._____________________________ che per la patologia riscontratami: ACALASIA ESOFAGEA è indicato l’intervento chirurgico.

Mi è stato chiaramente spiegato che questa malattia è la conseguenza di una alterazione della normale motilità esofagea, con mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore e conseguente disfagia (difficoltà a deglutire) e  Megaesofago (dilatazione dell’esofago) con possibili lesioni, a distanza variabile di tempo, a carico del tratto terminale dell’esofago.

Sono stata/o informata/o che, alla luce delle indagini preoperatorie effettuate, l’intervento previsto (che verrà eseguito in anestesia generale) consisterà in una MIOTOMIA EXTRAMUCOSA con PLASTICA ANTIREFLUSSO eseguita per via LAPAROSCOPICA; tuttavia potrebbe essere necessario, durante l’intervento, modificare la tattica chirurgica in rapporto alla valutazione intraoperatoria, e procedere all’intervento con laparotomia o toracotomia. 

L’intervento prevede la sezione longitudinale delle fibre muscolari ipertrofiche esofago–gastriche e  l’avvolgimento della parte terminale dell’esofago terminale con il fondo gastrico (fundoplicatio) per prevenire il conseguente reflusso gastroesofageo. 

Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative (terapie mediche ed endoscopiche, quali dilatazioni pneumatiche e iniezioni di tossina botulinica), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili.

Sono stata/o informata/o che questo intervento può comportare complicanze quali:

  • Perforazioni esofagee per le quali può essere necessario il ricorso ad un reintervento
  • Disfagia persistente o ricorrente: impedimento al transito esofageo dovuto ad insufficiente miotonia oppure ad una plastica antireflusso eccessivamente stretta. Può comunque regredire in poche settimane spontaneamente o con una dilatazione. In caso di persistenza può essere indicato il reintervento.
  • Comparsa di Reflusso Gastroesofageo, per insufficienza della plastica, rottura della stessa o scivolamento del fondo gastrico al di sopra della plastica: (fenomeno del telescopio).
  • Emorragie ed ematomi postoperatori che potrebbero rendere necessario un reintervento a scopo emostatico, ovvero emotrasfusioni, con il relativo rischio infettivologico;
  • Lesioni della milza con la necessità di praticare una splenectomia; tale intervento può comportare nel postoperatorio un incremento della piastrinemia, con rischio di trombosi, e nei soggetti giovani, disturbi dell’immunità e tendenza alle infezioni;
  • Insorgenza di trombosi venose profonde  ed eventuali embolie polmonari
  • Formazione di aree atelettasiche o di addensamento polmonare con successivi fatti  infettivi a carico dei polmoni ed eventuale versamento pleurico
  • Gas bloat syndrome: impossibilità ad eruttare, accompagnata da senso di ripienezza gastrica e malessere persistente.
  • Infezione della/e ferita/e chirurgiche
  • Complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi, soprattutto  in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza  renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento, ecc.),così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica, ecc.

Altre complicanze potrebbero essere rappresentate da_____________________________________ ________________________________________________________________________________

Il chirurgo mi ha informata/o sufficientemente sull’incidenza che hanno queste complicanze ( anche nella sua Unità Operativa) spiegandomi che la chirurgia, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che l’incidenza di complicanze può essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetto/a  (____________________________________________)

Sono altresì informata/o che residueranno in ogni caso una o più cicatrici al livello addominale e/o toracico . 

Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non altrimenti evitabile o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con le tecniche propostemi, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e , comunque, portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi. 

Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi oralmente.

Dichiaro altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere necessità di ulteriori chiarimenti oltre a quelli che mi sono stati già forniti. Quindi, consapevolmente   Acconsento   Non acconsento  □   al trattamento chirurgico propostomi, che verrà praticato dall’equipe di questa Unità. 

Autorizzo   Non Autorizzo   inoltre i sanitari, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato.

Autorizzo    Non Autorizzo    l’utilizzo dei tessuti e/o organi eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi Isto-Patologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico. Inoltre  Acconsento    Non acconsento  □ che nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo riserbo della mia privacy.

Data__________________________

Firma del Medico Firma del/la Paziente

____________________________ ___________________________  

Titolo
AMPUTAZIONE DEL RETTO-referto operatorio
ANASTOMOSI INTESTINALE
APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA-referto operatorio
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico laparoscopico
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico open
CHIRURGIA DELLA TIROIDE
CHIRURGIA ROBOTICA
Colangiografia intraoperatoria
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
Colangiografia percutanea attraverso drenaggi
Colangiografia transepatica percutanea (PTC)
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
COLECISTECTOMIA PER VIA LAPAROTOMICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA-controindicazioni
COLECISTECTOMIA-identificazione delle strutture biliari
COLECISTECTOMIA-indicazioni
COLECISTECTOMIA-perché il paziente viene tenuto ricoverato dopo l’intervento e quanto dura il ricovero?
COLECISTECTOMIA-Possono esserci complicanze durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-Può essere necessario modificare la tattica operatoria durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-quali precauzioni avere dopo la dimissione?
COLECISTECTOMIA-Quando è indicata la colecistectomia profilattica?
Complete Mesocolon Excision-principi della tecnica
CONSENSO INFORMATO TEM-ESCISSIONE TRANSANALE
CONSENSO INFORMATO-ACALASIA ESOFAGEA
CONSENSO INFORMATO-ADDOME ACUTO
CONSENSO INFORMATO-ASCESSO E FISTOLA PERIANALE
CONSENSO INFORMATO-CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DELLE VIE BILIARI
CONSENSO INFORMATO-CISTI DEL FEGATO
CONSENSO INFORMATO-DIVERTICOLI DEL COLON
CONSENSO INFORMATO-EMORROIDI
CONSENSO INFORMATO-ERNIA IATALE
CONSENSO INFORMATO-ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE
CONSENSO INFORMATO-IPERPARATIROIDISMO
CONSENSO INFORMATO-LINFOADENOPATIA
CONSENSO INFORMATO-MALATTIA DI CROHN
CONSENSO INFORMATO-MELANOMA
CONSENSO INFORMATO-MELANOMA E LINFECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEFRECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEOFORMAZIONI REGIONE ANO-RETTALE
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DEL COLON
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DEL RETTO
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DELLA COLECISTI
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA PANCREATICA ENDOCRINA 
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA PANCREATICA ESOCRINA
CONSENSO INFORMATO-PANCREATITE ACUTA
CONSENSO INFORMATO-PATOLOGIA MAMMARIA BENIGNA
CONSENSO INFORMATO-PLASTICA ANTIREFLUSSO GASTROESOFAGEO
CONSENSO INFORMATO-PROLASSO RETTALE
CONSENSO INFORMATO-RAGADE ANALE
CONSENSO INFORMATO-RETTOCOLITE ULCEROSA
CONSENSO INFORMATO-SINDROME ADERENZIALE
CONSENSO INFORMATO-SINUS PILONIDALE
CONSENSO INFORMATO-STENOSI DELLA VIA BILIARE
CONSENSO INFORMATO-SURRENECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-TIROIDECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-TUMORE DEL FEGATO
CONSENSO INFORMATO-TUMORE MALIGNO DELLA MAMMELLA
CONSENSO INFORMATO-ULCERA GASTRODUODENALE
DIVARICATORI CHIRURGICI
DIVERTICOLO DEL DUODENO-posizione del paziente e dell’equipe
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirugica-diverticolectomia delle facce libere
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirugica-diverticolo iuxtapapillare
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirugica-individuazione della papilla
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirurgica della mobilizzazione retropancreatica
DIVERTICOLO DEL DUODENO-vie di accesso
DRENAGGIO TORACICO-principi
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- cenni generali
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- controindicazioni
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- indicazioni
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA ALLARGATA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA ROBOTICA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA SINISTRA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
Emorroidectomia circolare (Intervento di Whitehead)
EMORROIDECTOMIA CON LASER
EMORROIDECTOMIA con Ligasure
EMORROIDECTOMIA secondo Ferguson
EMORROIDECTOMIA secondo Longo
EMORROIDECTOMIA secondo MILLIGAN-MORGAN
EMORROIDECTOMIA SECONDO MILLIGAN-MORGAN-referto operatorio
EMORROIDECTOMIA SOTTOMUCOSA- intervento di Parks
EMORROIDECTOMIA-Atomizzazione delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-complicanze
EMORROIDECTOMIA-Crioterapia delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-Diatermia bipolare delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-Diatermia monopolare delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-farmaci da usare nel dolore post-operatorio
EMORROIDECTOMIA-generalità
EMORROIDECTOMIA-interventi di rotazione o scivolamento di lembi cutanei perineali
EMORROIDECTOMIA-la scleroterapia
EMORROIDECTOMIA-la tecnica di fotocoagulazione
EMORROIDECTOMIA-legatura elastica
EMORROIDECTOMIA-tecnica THD-DG HAL
ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)
ERNIOPLASTICA INGUINALE CON RETE PROTESICA
ERNIOPLASTICA INGUINALE VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
ERNIOPLASTICA SECONDO LICHTESTEIN-referto operatorio
ESCISSIONE DI CISTI SACRO-COCCIGEA-referto operatorio
ESOFAGECTOMIA-complicazioni dell’esofagectomia
ESOFAGECTOMIA-tipi di esofagectomia
FERITE-TRATTAMENTO DELLE FERITE
GASTRECTOMIA TOTALE OPEN-referto operatorio
GASTROSTOMIA (PEG)-controindicazioni
GASTROSTOMIA (PEG)-cos’è e a cosa serve la PEG?
GASTROSTOMIA (PEG)-indicazioni al confezionamento della PEG
GASTROSTOMIA (PEG)-Tecnica di posizionamento della PEG
GASTROSTOMIA-complicanze della gastrostomia
GASTROSTOMIA-manutenzione e cura della gastrostomia
GASTROSTOMIA-modalità di costruzione di una gastrostomia
GASTROSTOMIA-quale anestesia si effettua?
GASTROSTOMIA-somministrazione dei farmaci tramite gastrostomia
INTERVENTO secondo HARTMANN in videolaparoscopia-referto operatorio
LAPAROALLOPLASTICA  SECONDO RIVES-referto operatorio
LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA-danni durante accesso intra addominale
LAPAROSTOMIA-Le  tecniche più comuni
LAPAROTOMIA DAMAGE CONTROL
LAPAROTOMIA-tecniche di chiusura
LAVAGGIO PERITONEALE DIAGNOSTICO
LOBECTOMIA TIROIDEA
MANOVRA DI MATTOX
MINI BY-PASS GASTRICO-tips and trics
PICCOLI INTERVENTI-referto operatorio
RAGADE ANALE-trattamento chirurgico
RESEZIONE PARZIALE DEL FEGATO VLS-referto operatorio
SLEEVE GASTRECTOMY-referto operatorio
SPLENECTOMIA
SURRENALECTOMIA DESTRA VLS-referto operatorio
SUTURA CHIRURGICA-caratteristiche della sutura ideale
SUTURA CHIRURGICA-definizione della sutura chirurgica
SUTURA CHIRURGICA-perché applicare una sutura chirurgica?
SUTURA CHIRURGICA-regole essenziali nella applicazione di una sutura chirurgica
TaTME-indicazioni
Tecnica di Seldinger
TIROIDECTOMIA TOTALE-referto operatorio
TIROIDECTOMIA-la chirurgia mininvasiva videoassistita (MIVAT, Mini-Invasive Video-Assisted Thyroidectomy)
Total Mesorectal Excision (TME)
Transarterial Chemoembolization (TACE)
VERDE DI INDOCIANINA

Titolo
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico laparoscopico
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico open
CHIRURGIA DELLA TIROIDE
CHIRURGIA ROBOTICA
Colangiografia intraoperatoria
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
Colangiografia percutanea attraverso drenaggi
Colangiografia transepatica percutanea (PTC)
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
COLECISTECTOMIA PER VIA LAPAROTOMICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA-controindicazioni
COLECISTECTOMIA-identificazione delle strutture biliari
COLECISTECTOMIA-indicazioni
COLECISTECTOMIA-perché il paziente viene tenuto ricoverato dopo l’intervento e quanto dura il ricovero?
COLECISTECTOMIA-Possono esserci complicanze durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-Può essere necessario modificare la tattica operatoria durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-quali precauzioni avere dopo la dimissione?
COLECISTECTOMIA-Quando è indicata la colecistectomia profilattica?
Complete Mesocolon Excision-principi della tecnica
CONSENSO INFORMATO TEM-ESCISSIONE TRANSANALE
CONSENSO INFORMATO-ACALASIA ESOFAGEA
CONSENSO INFORMATO-ADDOME ACUTO
CONSENSO INFORMATO-ASCESSO E FISTOLA PERIANALE
CONSENSO INFORMATO-CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DELLE VIE BILIARI
CONSENSO INFORMATO-CISTI DEL FEGATO
CONSENSO INFORMATO-DIVERTICOLI DEL COLON
CONSENSO INFORMATO-EMORROIDI
CONSENSO INFORMATO-ERNIA IATALE
CONSENSO INFORMATO-ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE
CONSENSO INFORMATO-IPERPARATIROIDISMO
CONSENSO INFORMATO-LINFOADENOPATIA
CONSENSO INFORMATO-MALATTIA DI CROHN
CONSENSO INFORMATO-MELANOMA
CONSENSO INFORMATO-MELANOMA E LINFECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEFRECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEOFORMAZIONI REGIONE ANO-RETTALE
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DEL COLON
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DEL RETTO
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DELLA COLECISTI
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA PANCREATICA ENDOCRINA 
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA PANCREATICA ESOCRINA
CONSENSO INFORMATO-PANCREATITE ACUTA
CONSENSO INFORMATO-PATOLOGIA MAMMARIA BENIGNA
CONSENSO INFORMATO-PLASTICA ANTIREFLUSSO GASTROESOFAGEO
CONSENSO INFORMATO-PROLASSO RETTALE
CONSENSO INFORMATO-RAGADE ANALE
CONSENSO INFORMATO-RETTOCOLITE ULCEROSA
CONSENSO INFORMATO-SINDROME ADERENZIALE
CONSENSO INFORMATO-SINUS PILONIDALE
CONSENSO INFORMATO-STENOSI DELLA VIA BILIARE
CONSENSO INFORMATO-SURRENECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-TIROIDECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-TUMORE DEL FEGATO
CONSENSO INFORMATO-TUMORE MALIGNO DELLA MAMMELLA
CONSENSO INFORMATO-ULCERA GASTRODUODENALE
DIVARICATORI CHIRURGICI
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- cenni generali
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- controindicazioni
EMORROIDECTOMIA-complicanze
EMORROIDECTOMIA-Crioterapia delle emorroidi
ESCISSIONE DI CISTI SACRO-COCCIGEA-referto operatorio
ESOFAGECTOMIA-complicazioni dell’esofagectomia
GASTROSTOMIA (PEG)-controindicazioni
GASTROSTOMIA-complicanze della gastrostomia
GASTROSTOMIA-manutenzione e cura della gastrostomia
GASTROSTOMIA-modalità di costruzione di una gastrostomia
LAPAROTOMIA-tecniche di chiusura
SUTURA CHIRURGICA-caratteristiche della sutura ideale
SUTURA CHIRURGICA-perché applicare una sutura chirurgica?
SUTURA CHIRURGICA-regole essenziali nella applicazione di una sutura chirurgica

Titolo
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
Complete Mesocolon Excision-principi della tecnica
CONSENSO INFORMATO TEM-ESCISSIONE TRANSANALE
CONSENSO INFORMATO-EMORROIDI
CONSENSO INFORMATO-ERNIA IATALE
CONSENSO INFORMATO-ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE
EMICOLECTOMIA DESTRA ALLARGATA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA ROBOTICA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA SINISTRA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
Emorroidectomia circolare (Intervento di Whitehead)
EMORROIDECTOMIA CON LASER
EMORROIDECTOMIA con Ligasure
EMORROIDECTOMIA secondo Ferguson
EMORROIDECTOMIA secondo Longo
EMORROIDECTOMIA secondo MILLIGAN-MORGAN
EMORROIDECTOMIA SECONDO MILLIGAN-MORGAN-referto operatorio
EMORROIDECTOMIA SOTTOMUCOSA- intervento di Parks
EMORROIDECTOMIA-Atomizzazione delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-complicanze
EMORROIDECTOMIA-Crioterapia delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-Diatermia bipolare delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-Diatermia monopolare delle emorroidi
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EMORROIDECTOMIA-generalità
EMORROIDECTOMIA-interventi di rotazione o scivolamento di lembi cutanei perineali
EMORROIDECTOMIA-la scleroterapia
EMORROIDECTOMIA-la tecnica di fotocoagulazione
EMORROIDECTOMIA-legatura elastica
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ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)
ERNIOPLASTICA INGUINALE CON RETE PROTESICA
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