Io sottoscritto/a ____________________________ nato/a a __________________, il__________ , dichiaro di essere stata/o informata/o, sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo chiaro ed a me comprensibile dal Prof/Dott._____________________________ che per la patologia riscontratami: ACALASIA ESOFAGEA è indicato l’intervento chirurgico.
Mi è stato chiaramente spiegato che questa malattia è la conseguenza di una alterazione della normale motilità esofagea, con mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore e conseguente disfagia (difficoltà a deglutire) e Megaesofago (dilatazione dell’esofago) con possibili lesioni, a distanza variabile di tempo, a carico del tratto terminale dell’esofago.
Sono stata/o informata/o che, alla luce delle indagini preoperatorie effettuate, l’intervento previsto (che verrà eseguito in anestesia generale) consisterà in una MIOTOMIA EXTRAMUCOSA con PLASTICA ANTIREFLUSSO eseguita per via LAPAROSCOPICA; tuttavia potrebbe essere necessario, durante l’intervento, modificare la tattica chirurgica in rapporto alla valutazione intraoperatoria, e procedere all’intervento con laparotomia o toracotomia.
L’intervento prevede la sezione longitudinale delle fibre muscolari ipertrofiche esofago–gastriche e l’avvolgimento della parte terminale dell’esofago terminale con il fondo gastrico (fundoplicatio) per prevenire il conseguente reflusso gastroesofageo.
Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative (terapie mediche ed endoscopiche, quali dilatazioni pneumatiche e iniezioni di tossina botulinica), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili.
Sono stata/o informata/o che questo intervento può comportare complicanze quali:
- Perforazioni esofagee per le quali può essere necessario il ricorso ad un reintervento
- Disfagia persistente o ricorrente: impedimento al transito esofageo dovuto ad insufficiente miotonia oppure ad una plastica antireflusso eccessivamente stretta. Può comunque regredire in poche settimane spontaneamente o con una dilatazione. In caso di persistenza può essere indicato il reintervento.
- Comparsa di Reflusso Gastroesofageo, per insufficienza della plastica, rottura della stessa o scivolamento del fondo gastrico al di sopra della plastica: (fenomeno del telescopio).
- Emorragie ed ematomi postoperatori che potrebbero rendere necessario un reintervento a scopo emostatico, ovvero emotrasfusioni, con il relativo rischio infettivologico;
- Lesioni della milza con la necessità di praticare una splenectomia; tale intervento può comportare nel postoperatorio un incremento della piastrinemia, con rischio di trombosi, e nei soggetti giovani, disturbi dell’immunità e tendenza alle infezioni;
- Insorgenza di trombosi venose profonde ed eventuali embolie polmonari
- Formazione di aree atelettasiche o di addensamento polmonare con successivi fatti infettivi a carico dei polmoni ed eventuale versamento pleurico
- Gas bloat syndrome: impossibilità ad eruttare, accompagnata da senso di ripienezza gastrica e malessere persistente.
- Infezione della/e ferita/e chirurgiche
- Complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento, ecc.),così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica, ecc.
Altre complicanze potrebbero essere rappresentate da_____________________________________ ________________________________________________________________________________
Il chirurgo mi ha informata/o sufficientemente sull’incidenza che hanno queste complicanze ( anche nella sua Unità Operativa) spiegandomi che la chirurgia, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che l’incidenza di complicanze può essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetto/a (____________________________________________)
Sono altresì informata/o che residueranno in ogni caso una o più cicatrici al livello addominale e/o toracico .
Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non altrimenti evitabile o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con le tecniche propostemi, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e , comunque, portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi oralmente.
Dichiaro altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere necessità di ulteriori chiarimenti oltre a quelli che mi sono stati già forniti. Quindi, consapevolmente Acconsento □ Non acconsento □ al trattamento chirurgico propostomi, che verrà praticato dall’equipe di questa Unità.
Autorizzo □ Non Autorizzo □ inoltre i sanitari, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato.
Autorizzo □ Non Autorizzo □ l’utilizzo dei tessuti e/o organi eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi Isto-Patologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico. Inoltre Acconsento □ Non acconsento □ che nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo riserbo della mia privacy.
Data__________________________
Firma del Medico Firma del/la Paziente
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