Io sottoscritta/o _____________________________nata/o a ________________ il ________________ dichiaro di essere stata/o informata/o sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo a me chiaro e comprensibile dal Prof/Dott. ______________________________che, per la patologia riscontratami: “CISTI DEL FEGATO” è indicato il trattamento chirurgico.
Mi è stato spiegato che le cisti del fegato vanno operate quando provocano dolori per le loro grandi dimensioni, in caso di sospetta malignità, se sono cisti parassitarie da echinococco e quando sono multiple.
Sono stata/o informata/o che, alla luce delle indagini preoperatorie effettuate, l’intervento previsto consisterà nella RESEZIONE DELLA CISTI (per via Laparotomica □ o Laparoscopica □ ) che l’intervento può variare da una Fenestrazione della cisti (asportazione di una parte di parete cistica ed aspirazione del contenuto), ad una Asportazione completa della cisti, alla resezione dell’endocisti (aspirazione del contenuto cistico, riempimento della cavità cistica con un liquido in grado di uccidere il parassita ed asportazione della parete interna della cisti stessa), alla pericistectomia (asportazione dell’intera cisti con un margine di tessuto epatico sano), fino alla resezione epatica segmentaria o plurisegmentaria (asportazione di uno o più segmenti epatici), o ad una lobectomia destra o sinistra (asportazione dell’intero lobo destro o allargamento a segmenti dell’altro lobo), quando la/e cisti sono di notevoli dimensioni, multiple e non asportabili con una delle tecniche precedenti.
Sono stata/o informata/o anche che potrebbe essere necessario, durante l’intervento, modificare la tattica chirurgica in rapporto alla valutazione intraoperatoria sia ampliando l’intervento anche ad organi o strutture vicini sia limitandosi ad eseguire solo prelievi diagnostici, in caso di impossibilità all’asportazione. Se in una cisti viene riscontrata bile potrebbe rendersi necessario il confezionamento di una cisto-digiunoanastomosi (ovvero il drenaggio della bile in un’ansa digiunale) Mi è stato anche detto che in caso di intervento iniziato per via laparoscopica, potrebbe rendersi necessaria la conversione nell’intervento laparotomico tradizionale, per l’insorgenza di difficoltà che ne controindicano la prosecuzione o per la necessità di allargare l’intervento ad altri organi o strutture.
Dell’intervento propostomi (che verrà eseguito in anestesia generale) mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici, gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili e mi è stato detto anche che comunque residueranno una o più cicatrici chirurgiche.
Sono stata/o informata/o che questo intervento può essere gravato da complicanze immediate o tardive, quali:
- emorragie: il tessuto epatico è molto friabile e l’emostasi in alcune situazioni patologiche (cirrosi, alterazioni coagulative, ecc.) può risultare difficile. In queste circostanze si possono avere importanti perdite di sangue che possono richiedere emotrasfusioni sia nel corso dell’intervento sia nel postoperatorio. In alcuni casi quando, dopo l’intervento, queste emorragie non si arrestano con la terapia medica, può rendersi necessario un reintervento.
- lesioni di organi vicini (stomaco, intestino, ecc) che, se riconosciute durante l’intervento, possono con facilità essere riparate. Se esse invece si evidenziano nel postoperatorio si rende necessario un reintervento. Talvolta queste lesioni non possono essere escluse con assoluta certezza, nonostante la massima diligenza.
- fistole biliari: possono essere la conseguenza della caduta di un’escara o di un punto dalla trancia di sezione epatica. Nella gran parte dei casi la bile viene drenata all’esterno dai drenaggi posti durante l’intervento. Altre volte la guarigione della fistola viene facilitata dall’inserimento di un drenaggio naso-biliare. In caso di fistole di portata importante, può rendersi necessario un reintervento di drenaggio interno ( di solito nell’intestino) del dotto biliare aperto.
- insufficienza epatica: dopo una resezione estesa la funzione del fegato può risultare insufficiente e determinare problemi di varia natura (coagulativi, insufficienza, fino al coma epatico, ecc.). Abitualmente il fegato si rigenera e con opportune terapie spesso si riesce a superare questa fase critica, dopo un periodo variabile di tempo.
- versamento pleurico: è una complicanza abbastanza frequente dopo resezione epatica. E’ di solito di natura reattiva e si assorbe spontaneamente dopo qualche tempo o dopo aspirazione con una ago inserito in cavità pleurica.
- infezioni: sono possibili sia a livello della trancia di sezione epatica (dove possono formarsi anche degli ascessi) sia a livello della ferita cutanea. In genere gli ascessi vengono svuotati sotto guida ecografica e solo raramente abbisognano di un reintervento.
- aderenze: si possono formare in cavità addominale ed in casi estremi causare una occlusione intestinale che può richiedere un intervento chirurgico.
- reazioni allergiche fino allo shock anafilattico sono possibili in caso di contatto del contenuto della cisti da echinococco con tessuto sano.
- lesioni da postura, possibili per il posizionamento sul letto operatorio e per la durata dell’intervento. Possono interessare le parti molli, nervi o tessuti. Questi danni di solito si risolvono entro un tempo variabile.
- recidiva della cisti.
– complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento, ecc.), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica, ecc.
Altre complicanze possibili sono__________________________________________________________
Il chirurgo mi ha altresì sufficientemente informata/o sulla incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa) e che questa può comunque essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o ( __________________________________________________________________________)
Mi è stato anche spiegato come la chirurgia, ed in particolare quella del fegato, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi in quanto molteplici sono le variabili coinvolte nel processo per ottenere un buon risultato definitivo.
Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente non altrimenti evitabile e/o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero delle difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i Sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce. Dichiaro altresì di aver ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto, di non avere bisogno di ulteriori chiarimenti e quindi consapevolmente
. Acconsento □ Non Acconsento □a sottopormi al trattamento chirurgico, che verrà eseguito dall’Equipe di questa Unità Operativa secondo le modalità espostemi;
: Autorizzo □ Non Autorizzo □ i Sanitari curanti, ove durante l’intervento evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere secondo scienza e coscienza alla loro cura anche modificando il programma terapeutico preventivamente concordato.
. Autorizzo □ Non Autorizzo □ l’utilizzo dei tessuti e/o organi che mi sono stati eventualmente asportati durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica o per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico;
. Acconsento □ Non Acconsento □ a che, nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche, vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche da poter utilizzare in ambito medico per il miglioramento delle conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della legge 676/96 e del D.L. 123/97 sulla privacy.
Data…………………………….
Il Paziente Il Medico
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