Io sottoscritta/o ________________________, nata/o a__________________, il ______ dichiaro di essere stata informata/o, sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo chiaro ed a me comprensibile dal Prof./Dr.__________________ che per la patologia riscontratami: LINFOADENOPATIA (ovvero interessamento dei linfonodi del collo, dell’ ascella o dell’ inguine o addominali)da: _________________________________ è indicato l’intervento chirurgico che sarà praticato dall’Equipe di questa Unità Operativa.
Mi è stato chiaramente spiegato che, alle luce delle indagini preoperatorie effettuate, l’intervento previsto consisterà in una □ BIOPSIA LINFONODALE con finalità diagnostica, oppure una □ LINFECTOMIA DEL COMPARTO CENTRALE □ LATERALE □ o di ENTRAMBI i COMPARTI DEL COLLO □, ovvero nell’asportazione di tutto il grasso contenente i linfatici ed i linfonodi dell’area anatomica interessata e che, tuttavia, potrebbe essere necessario, durante l’intervento, modificare la tattica chirurgica in rapporto alla valutazione intraoperatoria, allargando l’exeresi ad altre strutture eventualmente interessate. In caso di Linfoadenectomia addominale l’ intervento potrà essere eseguito per via laparoscopica □ o laparotomica □
Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obbiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative, quali radio- chemio-terapia, ecc.), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili.
Sono stata/o informata/o che la Linfectomia del comparto cervicale centrale può comportare complicanze quali:
– La lesione temporanea o definitiva dei nervi laringei che innervano i muscoli delle corde vocali, con conseguenti alterazioni anche gravi (temporanee o permanenti) della voce e possibili difficoltà respiratorie che potrebbero comportare anche la necessità di una tracheostomia. Le alterazioni fonatorie possono manifestarsi con voce rauca, soffiata, diplofonica, di falsetto o anche con alterazioni del timbro, del tono, dell’estensione, dell’intensità e dell’affaticabilità vocale con difficoltà anche ad intonare il canto. A queste alterazioni della voce possono associarsi anche alterazioni deglutitorie.
– La lesione temporanea o definitiva delle ghiandole paratiroidi con conseguente alterazione (temporanea o permanente) del quantitativo di calcio e fosforo nel sangue e, quindi, la necessità di assumere terapia a base di calcio e vitamina D anche per tutta la vita.
– Emorragie ed Ematomi post-operatori che potrebbero comportare anche la necessità di un reintervento a scopo emostatico.
La Linfectomia del comparto laterocervicale e degli altri distretti (ascella, inguine) può comportare, invece, le seguenti complicanze:
– Lesione di strutture nervose: nervo accessorio spinale (con conseguente alterazione della motilità dei muscoli del collo e della spalla), nervo frenico ( con alterazione della motilità del diaframma), nervo ipoglosso (con alterazione della motilità della lingua), n. vago (con paralisi delle corde vocali ed alterazione del ritmo cardiaco) e Sistema Ortosimpatico ( con conseguenti alterazioni della motilità oculare, a livello della rima palpebrale, del diametro pupillare), lesioni del plesso brachiale con deficit sensitivo-motori dell’arto superiore.
– Lesioni di strutture vascolari (Arteria carotide e vena Giugulare). Embolie polmonari; trombosi venose profonde.
– Pneumotorace, con possibilità di dover praticare un drenaggio toracico
– Formazione di linfoceli (raccolte di linfa) o di fistole linfatiche che potrebbero rendere necessari ulteriori interventi chirurgici.
– Complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologia.
Sono stata/o altresì informata/o che potrebbe essere necessario praticare anche l’asportazione di altre strutture (come i muscoli, porzioni di trachea, nervi, ecc. nel caso queste fossero interessate dalla malattia); ciò potrebbe ulteriormente aumentare l’incidenza delle complicanze.
Il chirurgo mi ha, altresì, sufficientemente informata/o sull’incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa), spiegandomi come la chirurgia, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi. Mi è stato chiaramente detto che l’incidenza delle complicanze può essere aumentata anche per la presenza della/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o: _______________________________________________ Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non altrimenti evitabile di un danno grave alla mia persona, o se si constatassero difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi. Ciò premesso, dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce.
Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere bisogno di ulteriori chiarimenti oltre a quelli che mi sono stati già forniti e, quindi, consapevolmente Acconsento □ Non acconsento □ al trattamento chirurgico propostomi, che verrà praticato dall’equipe di questa Unità.
Autorizzo □ Non autorizzo□ inoltre i sanitari curanti, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato.
Autorizzo □ Non autorizzo□ l’utilizzo dei tessuti e/o organi eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico.
Inoltre, Acconsento □ Non acconsento□ che nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo risepetto della mia privacy.
Data_________________
Firma del Medico Firma del/la Paziente
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