CONSENSO INFORMATO-MALATTIA DI CROHN

Io sottoscritta/o ________________________, nata/o a ___________________, il _________________ dichiaro di essere stata informata/o, sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo chiaro e a me comprensibile dal Prof./Dott.____________________ che per la MALATTIA DI CROHN riscontratami è indicato l’intervento chirurgico. Sono stato informato che tale patologia è una malattia cronica che può interessare tutto o parte dell’intestino e che essa non è responsiva al trattamento medico. Per tali motivi sono esposto/a a gravi complicanze quali la perforazione, la sepsi, la fistolizzazione, l’ascessualizzazione, l’emorragia, la grave denutrizione e altre complicanze sistemiche anche legate al trattamento prolungato con farmaci immunosoppressori □ che tale patologia presenta attualmente i segni microscopici di una evoluzione verso una trasformazione maligna □ 

Sono stata/o informata/o che, alle luce delle indagini preoperatorie effettuate, l’intervento previsto consisterà in una: RESEZIONE DI PICCOLO INTESTINO, ovvero nell’asportazione del/dei tratto/i intestinale/i coinvolto/i dalla malattia con ricostruzione del transito intestinale mediante abboccamento dell’ansa intestinale residua alla resione al colon (ileo-colica) o ad un’altra ansa del tenue ( ileo-ileale) □ STRITTUROPLASTICA ossia nell’allargamento di un tratto ristretto dell’intestino mediante una incisione longitudinale e sutura trasversale o mediante una lunga anastomosi latero-laterale□ 

RESEZIONE SEGMENTARIA DEL COLON con asportazione di un segmento di colon destro o sinistro o del trasverso e ricostruzione del transito intestinale mediante anastomosi colon-colica o colon-rettale□.

COLECTOMIA TOTALE CON ILEO-RETTO ANASTOMOSI, checonsiste nell’asportazione completa del colon con ricostruzione mediante ileo-retto anastomosi □. 

RESEZIONE DEL RETTO CON COLOSTOMIA TERMINALE o asportazione del retto e dell’ano con confezionamento di colostomia terminale □.

PROCTOCOLECTOMIA TOTALE CON ILEOSTOMIA PERMANENTE o asportazione completa del colon, del retto e dell’ano con costruzione di un’ileostomia terminale permanete□ 

COLECTOMIA TOTALE CON ILEOSTOMIA ED AFFONDAMENTO DEL MONCONE RETTALE ossia asportazione completa del colon, chiusura del moncone rettale ed ileostomia terminale. Tale intervento viene eseguito nei casi di colite grave per i quali si preferisce eseguire l’intervento di ricostruzione in un tempo successivo al fine di ridurre i rischi di complicanzeo qualora una grave sepsi pelvica perianale controindichi un’amputazione immediata del retto □ 

EVENTUALE ILEOSTOMIA DI PROTEZIONE: la si eseguequalora esista il dubbio di una non perfetta tenuta dell’anastomosi al fine di scongiurare il rischio di una contaminazione peritoneale da deiscenza dell’anastomosi□

Mi è stato spiegato che l’interevento propostomi verrà eseguito per via Laparoscopica Laparotomica □, che esso verrà effettuato in anestesia generale e che, tuttavia, potrebbe essere necessario, modificare l’intervento chirurgico programmato in rapporto alla valutazione intraoperatoria, qualora esso non fosse tecnicamente possibile. Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative quali le terapie mediche), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili.

Sono stata/o informata/o che questo intervento può comportare complicanze quali:.

lesioni della milza, durante le manovre di mobilizzazione della flessura colica sx con conseguente eventualità di dover praticare una splenectomia; tale intervento può comportare nel postoperatorio un incremento delle piastrinemia, con rischio di trombosi, e, nei soggetti giovani, disturbi dell’immunità e tendenza alle infezioni .

emorragie ed ematomi post-operatori, nonché lesioni dei grossi vasi addominali, con  possibilità di reintervento a scopo emostatico, ovvero di emotrasfusioni, con il relativo rischio infettivologico

complicanze settiche da inquinamento intraoperatorio o da deiscenze anastomotiche con possibilità di fistole perianali, enteriche o vaginali e talora necessità di reinterventi.

–  trombosi venose profonde ed eventuali embolie polmonari.

–  occlusione intestinale da aderenze che possono comportare la necessità di reinterventi

laparoceli in corrispondenza della incisione chirurgica, che eventualmente può necessitare di un intervento ricostruttivo di plastica della parete.

– disfunzioni della sfera genito-urinaria: possono manifestarsi in una minima percentuale di casi a causa della lesione delle terminazioni nervose della regione pelvica. 

– versamento pleurico e/o pneumotorace, con eventuale necessità di un drenaggio pleurico. 

–  malfunzionamento della stomia o complicanze legate alla stessa quali prolassi, ascessi o fistole.

–  stenosi cicatriziale dell’anastomosi che potrebbe necessitare di dilatazioni. 

complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica ecc.

Altre complicanze potrebbero essere rappresentate da:   ________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Sono stata/o informata/o che, in seguito all’intervento, non è possibile prevedere una risoluzione completa dei sintomi in quanto il numero delle scariche alvine, soprattutto nell’immediato post-operatorio può essere elevato, in particolare dopo una colectomia o in seguito all’asportazione della valvola ileo-cecale. Il chirurgo mi ha, altresì, sufficientemente informata/o sull’incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa) spiegandomi come questo tipo di chirurgia, benché eseguita con tecnica aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono Affetta/o___________________________________o dall’assunzione cronica di alcuni farmaci __________________________________________________

Sono stata/o informata/o, inoltre, che a causa della storia naturale della malattia, si può verificare una recidiva di malattia che generalmente risponde al rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che l’incidenza delle complicanze può essere trattamento medico ma che talora può rendersi necessario un reintervento per le complicanze correlate alla malattia o per la mancata risposta al trattamento medico.

Sono altresì informato/a che in ogni caso residueranno una o più cicatrici Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non altrimenti evitabile o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi. Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi oralmente. 

Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere ulteriori chiarimenti da avanzare oltre a quelli che mi sono stati già forniti. Quindi, consapevolmente Acconsento Non acconsento □al trattamento chirurgico propostomi, che verrà praticato dall’equipe di questa Unità Autorizzo Non autorizzo □inoltre i sanitari curanti, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato. 

Autorizzo Non autorizzo □l’utilizzo dei tessuti e/o organi eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico. Inoltre, Acconsento Non acconsento □ che nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo riserbo della mia privacy. 

Data      ________________

Firma del Medico                                                                                                    Firma del Paziente 

___________________________                                                                      _______________________

Titolo
AMPUTAZIONE DEL RETTO-referto operatorio
ANASTOMOSI INTESTINALE
APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA-referto operatorio
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico laparoscopico
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico open
CHIRURGIA DELLA TIROIDE
CHIRURGIA ROBOTICA
Colangiografia intraoperatoria
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
Colangiografia percutanea attraverso drenaggi
Colangiografia transepatica percutanea (PTC)
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
COLECISTECTOMIA PER VIA LAPAROTOMICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA-controindicazioni
COLECISTECTOMIA-identificazione delle strutture biliari
COLECISTECTOMIA-indicazioni
COLECISTECTOMIA-perché il paziente viene tenuto ricoverato dopo l’intervento e quanto dura il ricovero?
COLECISTECTOMIA-Possono esserci complicanze durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-Può essere necessario modificare la tattica operatoria durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-quali precauzioni avere dopo la dimissione?
COLECISTECTOMIA-Quando è indicata la colecistectomia profilattica?
Complete Mesocolon Excision-principi della tecnica
CONSENSO INFORMATO TEM-ESCISSIONE TRANSANALE
CONSENSO INFORMATO-ACALASIA ESOFAGEA
CONSENSO INFORMATO-ADDOME ACUTO
CONSENSO INFORMATO-ASCESSO E FISTOLA PERIANALE
CONSENSO INFORMATO-CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DELLE VIE BILIARI
CONSENSO INFORMATO-CISTI DEL FEGATO
CONSENSO INFORMATO-DIVERTICOLI DEL COLON
CONSENSO INFORMATO-EMORROIDI
CONSENSO INFORMATO-ERNIA IATALE
CONSENSO INFORMATO-ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE
CONSENSO INFORMATO-IPERPARATIROIDISMO
CONSENSO INFORMATO-LINFOADENOPATIA
CONSENSO INFORMATO-MALATTIA DI CROHN
CONSENSO INFORMATO-MELANOMA
CONSENSO INFORMATO-MELANOMA E LINFECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEFRECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEOFORMAZIONI REGIONE ANO-RETTALE
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DEL COLON
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DEL RETTO
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DELLA COLECISTI
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA PANCREATICA ENDOCRINA 
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA PANCREATICA ESOCRINA
CONSENSO INFORMATO-PANCREATITE ACUTA
CONSENSO INFORMATO-PATOLOGIA MAMMARIA BENIGNA
CONSENSO INFORMATO-PLASTICA ANTIREFLUSSO GASTROESOFAGEO
CONSENSO INFORMATO-PROLASSO RETTALE
CONSENSO INFORMATO-RAGADE ANALE
CONSENSO INFORMATO-RETTOCOLITE ULCEROSA
CONSENSO INFORMATO-SINDROME ADERENZIALE
CONSENSO INFORMATO-SINUS PILONIDALE
CONSENSO INFORMATO-STENOSI DELLA VIA BILIARE
CONSENSO INFORMATO-SURRENECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-TIROIDECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-TUMORE DEL FEGATO
CONSENSO INFORMATO-TUMORE MALIGNO DELLA MAMMELLA
CONSENSO INFORMATO-ULCERA GASTRODUODENALE
DIVARICATORI CHIRURGICI
DIVERTICOLO DEL DUODENO-posizione del paziente e dell’equipe
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirugica-diverticolectomia delle facce libere
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirugica-diverticolo iuxtapapillare
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirugica-individuazione della papilla
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirurgica della mobilizzazione retropancreatica
DIVERTICOLO DEL DUODENO-vie di accesso
DRENAGGIO TORACICO-principi
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- cenni generali
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- controindicazioni
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- indicazioni
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA ALLARGATA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA ROBOTICA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA SINISTRA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
Emorroidectomia circolare (Intervento di Whitehead)
EMORROIDECTOMIA CON LASER
EMORROIDECTOMIA con Ligasure
EMORROIDECTOMIA secondo Ferguson
EMORROIDECTOMIA secondo Longo
EMORROIDECTOMIA secondo MILLIGAN-MORGAN
EMORROIDECTOMIA SECONDO MILLIGAN-MORGAN-referto operatorio
EMORROIDECTOMIA SOTTOMUCOSA- intervento di Parks
EMORROIDECTOMIA-Atomizzazione delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-complicanze
EMORROIDECTOMIA-Crioterapia delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-Diatermia bipolare delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-Diatermia monopolare delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-farmaci da usare nel dolore post-operatorio
EMORROIDECTOMIA-generalità
EMORROIDECTOMIA-interventi di rotazione o scivolamento di lembi cutanei perineali
EMORROIDECTOMIA-la scleroterapia
EMORROIDECTOMIA-la tecnica di fotocoagulazione
EMORROIDECTOMIA-legatura elastica
EMORROIDECTOMIA-tecnica THD-DG HAL
ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)
ERNIOPLASTICA INGUINALE CON RETE PROTESICA
ERNIOPLASTICA INGUINALE VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
ERNIOPLASTICA SECONDO LICHTESTEIN-referto operatorio
ESCISSIONE DI CISTI SACRO-COCCIGEA-referto operatorio
ESOFAGECTOMIA-complicazioni dell’esofagectomia
ESOFAGECTOMIA-tipi di esofagectomia
FERITE-TRATTAMENTO DELLE FERITE
GASTRECTOMIA TOTALE OPEN-referto operatorio
GASTROSTOMIA (PEG)-controindicazioni
GASTROSTOMIA (PEG)-cos’è e a cosa serve la PEG?
GASTROSTOMIA (PEG)-indicazioni al confezionamento della PEG
GASTROSTOMIA (PEG)-Tecnica di posizionamento della PEG
GASTROSTOMIA-complicanze della gastrostomia
GASTROSTOMIA-manutenzione e cura della gastrostomia
GASTROSTOMIA-modalità di costruzione di una gastrostomia
GASTROSTOMIA-quale anestesia si effettua?
GASTROSTOMIA-somministrazione dei farmaci tramite gastrostomia
INTERVENTO secondo HARTMANN in videolaparoscopia-referto operatorio
LAPAROALLOPLASTICA  SECONDO RIVES-referto operatorio
LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA-danni durante accesso intra addominale
LAPAROSTOMIA-Le  tecniche più comuni
LAPAROTOMIA DAMAGE CONTROL
LAPAROTOMIA-tecniche di chiusura
LAVAGGIO PERITONEALE DIAGNOSTICO
LOBECTOMIA TIROIDEA
MANOVRA DI MATTOX
MINI BY-PASS GASTRICO-tips and trics
PICCOLI INTERVENTI-referto operatorio
RAGADE ANALE-trattamento chirurgico
RESEZIONE PARZIALE DEL FEGATO VLS-referto operatorio
SLEEVE GASTRECTOMY-referto operatorio
SPLENECTOMIA
SURRENALECTOMIA DESTRA VLS-referto operatorio
SUTURA CHIRURGICA-caratteristiche della sutura ideale
SUTURA CHIRURGICA-definizione della sutura chirurgica
SUTURA CHIRURGICA-perché applicare una sutura chirurgica?
SUTURA CHIRURGICA-regole essenziali nella applicazione di una sutura chirurgica
TaTME-indicazioni
Tecnica di Seldinger
TIROIDECTOMIA TOTALE-referto operatorio
TIROIDECTOMIA-la chirurgia mininvasiva videoassistita (MIVAT, Mini-Invasive Video-Assisted Thyroidectomy)
Total Mesorectal Excision (TME)
Transarterial Chemoembolization (TACE)
VERDE DI INDOCIANINA

Titolo
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico laparoscopico
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico open
CHIRURGIA DELLA TIROIDE
CHIRURGIA ROBOTICA
Colangiografia intraoperatoria
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
Colangiografia percutanea attraverso drenaggi
Colangiografia transepatica percutanea (PTC)
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
COLECISTECTOMIA PER VIA LAPAROTOMICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA-controindicazioni
COLECISTECTOMIA-identificazione delle strutture biliari
COLECISTECTOMIA-indicazioni
COLECISTECTOMIA-perché il paziente viene tenuto ricoverato dopo l’intervento e quanto dura il ricovero?
COLECISTECTOMIA-Possono esserci complicanze durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-Può essere necessario modificare la tattica operatoria durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-quali precauzioni avere dopo la dimissione?
COLECISTECTOMIA-Quando è indicata la colecistectomia profilattica?
Complete Mesocolon Excision-principi della tecnica
CONSENSO INFORMATO TEM-ESCISSIONE TRANSANALE
CONSENSO INFORMATO-ACALASIA ESOFAGEA
CONSENSO INFORMATO-ADDOME ACUTO
CONSENSO INFORMATO-ASCESSO E FISTOLA PERIANALE
CONSENSO INFORMATO-CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DELLE VIE BILIARI
CONSENSO INFORMATO-CISTI DEL FEGATO
CONSENSO INFORMATO-DIVERTICOLI DEL COLON
CONSENSO INFORMATO-EMORROIDI
CONSENSO INFORMATO-ERNIA IATALE
CONSENSO INFORMATO-ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE
CONSENSO INFORMATO-IPERPARATIROIDISMO
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CONSENSO INFORMATO-MALATTIA DI CROHN
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CONSENSO INFORMATO-MELANOMA E LINFECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEFRECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEOFORMAZIONI REGIONE ANO-RETTALE
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DEL COLON
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CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA PANCREATICA ESOCRINA
CONSENSO INFORMATO-PANCREATITE ACUTA
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CONSENSO INFORMATO-TUMORE MALIGNO DELLA MAMMELLA
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DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- cenni generali
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- controindicazioni
EMORROIDECTOMIA-complicanze
EMORROIDECTOMIA-Crioterapia delle emorroidi
ESCISSIONE DI CISTI SACRO-COCCIGEA-referto operatorio
ESOFAGECTOMIA-complicazioni dell’esofagectomia
GASTROSTOMIA (PEG)-controindicazioni
GASTROSTOMIA-complicanze della gastrostomia
GASTROSTOMIA-manutenzione e cura della gastrostomia
GASTROSTOMIA-modalità di costruzione di una gastrostomia
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SUTURA CHIRURGICA-perché applicare una sutura chirurgica?
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Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
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EMICOLECTOMIA DESTRA ALLARGATA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA ROBOTICA-referto operatorio
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Emorroidectomia circolare (Intervento di Whitehead)
EMORROIDECTOMIA CON LASER
EMORROIDECTOMIA con Ligasure
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EMORROIDECTOMIA secondo Longo
EMORROIDECTOMIA secondo MILLIGAN-MORGAN
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EMORROIDECTOMIA SOTTOMUCOSA- intervento di Parks
EMORROIDECTOMIA-Atomizzazione delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-complicanze
EMORROIDECTOMIA-Crioterapia delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-Diatermia bipolare delle emorroidi
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EMORROIDECTOMIA-generalità
EMORROIDECTOMIA-interventi di rotazione o scivolamento di lembi cutanei perineali
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