Io sottoscritta/o ________________________, nata/o a ___________________, il _________________ dichiaro di essere stata informata/o, sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo chiaro e a me comprensibile dal Prof./Dott.____________________ che per la MALATTIA DI CROHN riscontratami è indicato l’intervento chirurgico. Sono stato informato che tale patologia è una malattia cronica che può interessare tutto o parte dell’intestino e che essa non è responsiva al trattamento medico. Per tali motivi sono esposto/a a gravi complicanze quali la perforazione, la sepsi, la fistolizzazione, l’ascessualizzazione, l’emorragia, la grave denutrizione e altre complicanze sistemiche anche legate al trattamento prolungato con farmaci immunosoppressori □ che tale patologia presenta attualmente i segni microscopici di una evoluzione verso una trasformazione maligna □
Sono stata/o informata/o che, alle luce delle indagini preoperatorie effettuate, l’intervento previsto consisterà in una: RESEZIONE DI PICCOLO INTESTINO, ovvero nell’asportazione del/dei tratto/i intestinale/i coinvolto/i dalla malattia con ricostruzione del transito intestinale mediante abboccamento dell’ansa intestinale residua alla resione al colon (ileo-colica) o ad un’altra ansa del tenue ( ileo-ileale) □ STRITTUROPLASTICA ossia nell’allargamento di un tratto ristretto dell’intestino mediante una incisione longitudinale e sutura trasversale o mediante una lunga anastomosi latero-laterale□
RESEZIONE SEGMENTARIA DEL COLON con asportazione di un segmento di colon destro o sinistro o del trasverso e ricostruzione del transito intestinale mediante anastomosi colon-colica o colon-rettale□.
COLECTOMIA TOTALE CON ILEO-RETTO ANASTOMOSI, checonsiste nell’asportazione completa del colon con ricostruzione mediante ileo-retto anastomosi □.
RESEZIONE DEL RETTO CON COLOSTOMIA TERMINALE o asportazione del retto e dell’ano con confezionamento di colostomia terminale □.
PROCTOCOLECTOMIA TOTALE CON ILEOSTOMIA PERMANENTE o asportazione completa del colon, del retto e dell’ano con costruzione di un’ileostomia terminale permanete□
COLECTOMIA TOTALE CON ILEOSTOMIA ED AFFONDAMENTO DEL MONCONE RETTALE ossia asportazione completa del colon, chiusura del moncone rettale ed ileostomia terminale. Tale intervento viene eseguito nei casi di colite grave per i quali si preferisce eseguire l’intervento di ricostruzione in un tempo successivo al fine di ridurre i rischi di complicanzeo qualora una grave sepsi pelvica perianale controindichi un’amputazione immediata del retto □
EVENTUALE ILEOSTOMIA DI PROTEZIONE: la si eseguequalora esista il dubbio di una non perfetta tenuta dell’anastomosi al fine di scongiurare il rischio di una contaminazione peritoneale da deiscenza dell’anastomosi□
Mi è stato spiegato che l’interevento propostomi verrà eseguito per via Laparoscopica □Laparotomica □, che esso verrà effettuato in anestesia generale e che, tuttavia, potrebbe essere necessario, modificare l’intervento chirurgico programmato in rapporto alla valutazione intraoperatoria, qualora esso non fosse tecnicamente possibile. Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative quali le terapie mediche), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili.
Sono stata/o informata/o che questo intervento può comportare complicanze quali:.
− lesioni della milza, durante le manovre di mobilizzazione della flessura colica sx con conseguente eventualità di dover praticare una splenectomia; tale intervento può comportare nel postoperatorio un incremento delle piastrinemia, con rischio di trombosi, e, nei soggetti giovani, disturbi dell’immunità e tendenza alle infezioni .
− emorragie ed ematomi post-operatori, nonché lesioni dei grossi vasi addominali, con possibilità di reintervento a scopo emostatico, ovvero di emotrasfusioni, con il relativo rischio infettivologico
– complicanze settiche da inquinamento intraoperatorio o da deiscenze anastomotiche con possibilità di fistole perianali, enteriche o vaginali e talora necessità di reinterventi.
– trombosi venose profonde ed eventuali embolie polmonari.
– occlusione intestinale da aderenze che possono comportare la necessità di reinterventi
− laparoceli in corrispondenza della incisione chirurgica, che eventualmente può necessitare di un intervento ricostruttivo di plastica della parete.
– disfunzioni della sfera genito-urinaria: possono manifestarsi in una minima percentuale di casi a causa della lesione delle terminazioni nervose della regione pelvica.
– versamento pleurico e/o pneumotorace, con eventuale necessità di un drenaggio pleurico.
– malfunzionamento della stomia o complicanze legate alla stessa quali prolassi, ascessi o fistole.
– stenosi cicatriziale dell’anastomosi che potrebbe necessitare di dilatazioni.
– complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica ecc.
Altre complicanze potrebbero essere rappresentate da: ________________________________________
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Sono stata/o informata/o che, in seguito all’intervento, non è possibile prevedere una risoluzione completa dei sintomi in quanto il numero delle scariche alvine, soprattutto nell’immediato post-operatorio può essere elevato, in particolare dopo una colectomia o in seguito all’asportazione della valvola ileo-cecale. Il chirurgo mi ha, altresì, sufficientemente informata/o sull’incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa) spiegandomi come questo tipo di chirurgia, benché eseguita con tecnica aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono Affetta/o___________________________________o dall’assunzione cronica di alcuni farmaci __________________________________________________
Sono stata/o informata/o, inoltre, che a causa della storia naturale della malattia, si può verificare una recidiva di malattia che generalmente risponde al rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che l’incidenza delle complicanze può essere trattamento medico ma che talora può rendersi necessario un reintervento per le complicanze correlate alla malattia o per la mancata risposta al trattamento medico.
Sono altresì informato/a che in ogni caso residueranno una o più cicatrici Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non altrimenti evitabile o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi. Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi oralmente.
Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere ulteriori chiarimenti da avanzare oltre a quelli che mi sono stati già forniti. Quindi, consapevolmente Acconsento □ Non acconsento □al trattamento chirurgico propostomi, che verrà praticato dall’equipe di questa Unità Autorizzo □Non autorizzo □inoltre i sanitari curanti, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato.
Autorizzo □ Non autorizzo □l’utilizzo dei tessuti e/o organi eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico. Inoltre, Acconsento □ Non acconsento □ che nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo riserbo della mia privacy.
Data ________________
Firma del Medico Firma del Paziente
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