Io sottoscritta/o nata/o a il dichiaro di essere stata/o informata/o sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo a me chiaro e comprensibile dal Prof/Dott. che, per la patologia riscontratami “NEOFORMAZIONI DELLA REGIONE ANO-RETTALE” è indicato il trattamento chirurgico.
Mi è stato spiegato in maniera comprensibile che a livello ano-rettale possono formarsi varie neoformazioni, le più frequenti delle quali sono: le papille anali, gli adenomi, i condilomi, le marische. In particolare, mi è stato spiegato che le papille anali, via via che aumentano le loro dimensioni possono fuoriuscire dall’orifizio anale durante la defecazione, creando notevole fastidio. La necessità di asportare l’adenoma è giustificata dal fatto ch’esso è una lesione precancerosa e perciò richiede l’escissione completa e l’esame istologico definitivo. Il condiloma acuminato, mi è stato detto, è di natura virale e può interessare diffusamente la regione ano-perianale ed ha una grande facilità di contagio. Le marische sono pieghe cutanee più o meno spesse, esiti di trombosi emorroidarie o espressione di prolasso emorroidario permanente.
Sono stata/o chiaramente informata/o che, alla luce delle indagini preoperatorie effettuate, l’intervento previsto consisterà nella ASPORTAZIONE DELLE NEOFORMAZIONI. Un cambiamento intraoperatorio del programma preventivamente stabilito può comunque rendersi necessario in rapporto alla valutazione intraoperatoria o per il riscontro di alterazioni non evidenziate preoperatoriamente.
Mi è stato spiegato che l’intervento può essere eseguito in anestesia locale o spinale nel corso di un ricovero di durata variabile.
Dell’intervento propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici, gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili e mi è stato anche detto della possibilità che questa/e formazioni recidivino a distanza variabile di tempo dall’intervento.
Sono stata/o informata/o che questo intervento può essere gravato da complicanze immediate e/o tardive:
- la formazione di ematomi con successiva, possibile infezione e formazione di ascesso che richiede un drenaggio;
- suppurazioni che si possono verificare nelle sedi delle cicatrici chirurgiche in conseguenza dell’impianto di germi presenti nelle feci. Esse possono essere risolte con adeguate medicazioni ambulatoriali ed una corretta toilette a domicilio.
- incontinenza ai gas (di solito di breve durata);
- recidiva delle neoformazioni.
– ritardi nella cicatrizzazione della ferita dovute avolte a deiscenza della sutura.
– ritenzione urinaria con necessità di posizionamento del catetere vescicale
– infezioni urinarie;
– secrezione e perdite sierose, fino alla guarigione della ferita;
– fistole retto-vaginali nella donna;
– stenosi anali e rettali (restringimenti cicatriziali a livello della sede di escissione
– complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento, ecc.), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica, ecc.
Il trattamento di queste complicanze può allungare sensibilmente la degenza e richiedere, in alcuni casi, oltre a terapie mediche, anche il reintervento chirurgico.
Altre possibili complicanze sono:——————————————————————————————————————————————————————————————————–
Il chirurgo mi ha informata/o sufficientemente sulla incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa) e mi ha anche spiegato che la frequenza delle complicanze può comunque essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o ( ————————————————————————————————————————————————
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Sono altresì informata/o che residueranno una o più cicatrici in sede d’intervento.
Mi è stato anche spiegato come la chirurgia, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi.
Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente, non altrimenti evitabile e/o di un danno grave alla mia persona, o se si constatassero delle difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i Sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce. Dichiaro altresì di aver ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto, di non avere bisogno di ulteriori chiarimenti e quindi consapevolmente:
Acconsento □ Non Acconsento □ a sottopormi al trattamento chirurgico, che verrà eseguito dall’Equipe di questa Unità Operativa secondo le modalità espostemi;
Autorizzo □ Non Autorizzo □ i Sanitari curanti, ove durante l’intervento evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere secondo scienza e coscienza alla loro cura anche modificando il programma terapeutico preventivamente concordato.
Autorizzo □ Non Autorizzo □ l’utilizzo dei tessuti e/o organi che mi sono stati eventualmente asportati durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica o per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico;
Acconsento □ Non Acconsento □ a che, nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche, vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche da poter utilizzare in ambito medico per il miglioramento delle conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della legge 676/96 e del D.L. 123/97 sulla privacy.
Data…………………………….
Il Paziente Il Medico
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