Io sottoscritto/a …………………………, nato/a a …………………………… il ………….. DICHIARO di essere stato/a informata/o sia durante la prima visita che durante il ricovero in modo chiaro e comprensibile dal Prof./Dott. ………………… che per la patologia riscontratami: NEOPLASIA DELLA COLECISTI è indicato l’intervento chirurgico.
Mi è stato chiaramente spiegato che questa è una malattia maligna, molto aggressiva che può già avere dato una ampia diffusione al fegato o ad altri organi e/o strutture vicine e che,
alla luce delle indagini preoperatorie effettuate, l’intervento previsto (che verrà eseguito in anestesia generale) consisterà in una COLECISTECTOMIA (ovvero nell’asportazione della colecisti), in una ESPLORAZIONE della via biliare principale ed in una valutazione della diffusione della malattia neoplastica, che potrebbe comportare l’asportazione di parenchima epatico o di altre strutture anatomiche coinvolte ed il ripristino del flusso biliare, creando una nuova via attraverso una anastomosi bilio-digestiva (ovvero drenando la bile nell’intestino) o con l’inserimento di drenaggi all’interno della via biliare stessa.
Sono stata/o informata/o che durante l’intervento, tuttavia, potrebbe essere necessario modificare la tattica chirurgica in rapporto alla valutazione intraoperatoria, per le eventuali variazioni anatomiche e/o la diffusione e/o il coinvolgimento di organi contigui da parte della malattia.
Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obbiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative, quali la chemio- e/o radioterapia), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili e mi è stato detto anche che comunque residueranno una o più cicatrici chirurgiche.
Sono anche stato/a esaurientemente informato/a delle possibili complicanze legate alla metodica chirurgica, quali:
– lesioni della via biliare extraepatica che possono comportare perdita biliare più o meno importante (ramo biliare anomalo, deiscenza del moncone cistico, lesione del dotto principale etc…) Tali lesioni richiedono spesso procedure aggiuntive quali la colangio-pancreatografia retrograda (ERCP) o il drenaggio percutaneo transepatico (PTBD), etc. e talvolta la necessità di reinterventi.
– lesioni vascolari di grossi rami arteriosi dell’arteria epatica, che possono verificarsi per la presenza di tenaci aderenze che coinvolgono l’albero biliare e/o le strutture vascolari per pregressi episodi infiammatori (colecistite) o per anomalie anatomiche;
– emorragie che, quando si verificano nel periodo postoperatorio, possono richiedere un reintervento chirurgico;
– lesioni di visceri cavi, il più delle volte dovute alla lisi delle aderenze presenti;
– pancreatite acuta, la cui evoluzione verso forme severe non è prevedibile. Questa rappresenta una complicanza temibile e possibile in tutti gli interventi chirurgici addominali, ma particolarmente in quelli del distretto bilio-pancreatico.
– deiscenze postoperatorie di anastomosi biliari o bilio-digestive con perdite biliari e/o ileali;
– lesioni cicatriziali tardive di rami della via biliare extraepatica. e/o di anastomosi confezionate, a distanza variabile di tempo dall’intervento,
– occlusioni intestinali specie se si ricorre al confezionamento di anastomosi bilio-digestive;
– complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello) possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento, ecc.), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica, ecc.
Altre complicanze potrebbero essere rappresentate da____________________________________
Il chirurgo mi ha altresì sufficientemente informata/o sulla incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa), spiegandomi come la chirurgia, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che l’insorgenza delle complicanze può comunque essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o (__________________________________________________________)
Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente non altrimenti evitabile e/o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero delle difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i Sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce. Dichiaro altresì di aver ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto, di non avere bisogno di ulteriori chiarimenti e quindi consapevolmente
. Acconsento □ Non Acconsento □ a sottopormi al trattamento chirurgico, che verrà eseguito dall’Equipe di questa Unità Operativa secondo le modalità espostemi;
: Autorizzo □ Non Autorizzo □ i Sanitari curanti, ove durante l’intervento evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere secondo scienza e coscienza alla loro cura anche modificando il programma terapeutico preventivamente concordato.
. Autorizzo □ Non Autorizzo □ l’utilizzo dei tessuti e/o organi che mi sono stati eventualmente asportati durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica o per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico;
. Acconsento □ Non Acconsento □ a che, nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche, vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche da poter utilizzare in ambito medico per il miglioramento delle conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della legge 676/96 e del D.L. 123/97 sulla privacy.
Data
Il Paziente Il Medico
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