Io sottoscritta/o__________________________nata/o a________________ il______________,
dichiaro di essere stata/o informata/o sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo a me chiaro e comprensibile dal Prof./Dott. ____________________che l’affezione riscontratami è una NEOPLASIA PANCREATICA ENDOCRINA: INSULINOMA □ GASTRINOMA □ GLUCAGONOMA □ VIPOMA □ ALTRA ____________________________ □
Mi è stato chiaramente spiegato che questa neoplasia può essere di natura benigna o maligna, a volte asintomatica o più spesso responsabile di una sintomatologia particolare determinata dalla eccessiva secrezione di ormoni da parte del tumore; che le indagini preoperatorie eseguite a volte non riescono a stabilirne la sede e la natura e che talvolta esso può trovarsi al di fuori del pancreas (nel duodeno, stomaco, intestino, ecc.). Mi è anche stato detto che questo tumore può far parte di una Sindrome multiendocrina (MEN1), caratterizzata da tumori già presenti o che si potranno sviluppare in altri organi. Sono stato/a informato/ che in ogni caso (anche quando non è stato possibile localizzare il tumore!) è indicato l’intervento chirurgico che potrà variare da una ENUCLEORESEZIONE (asportazione solo del tumore) ad una PANCREASECTOMIA (asportazione di una parte più o meno estesa o di tutto il pancreas), che verrà praticato dall’equipe di questa Unità Operativa. Questo intervento, a seconda della natura (benigna o maligna), della sede (testa, corpo o coda del pancreas) e dell’estensione della lesione, potrà comportare l’asportazione del solo tumore, di porzioni limitate o di tutto il pancreas, spesso anche insieme ad organi contigui (colecisti, parte della via biliare, duodeno e porzione di stomaco e della milza), a seconda che debba essere asportata la parte destra o sinistra del pancreas, quando il tumore è troppo grande o situato in zone della ghiandola dove non è possibile eseguirne l’enucleazione.
Sono stata/o informata/o anche che l’intervento verrà effettuato in anestesia generale e che verrà eseguito per via laparoscopica □ laparotomica □ ma che potrebbe essere necessario modificarlo (conversione in laparotomia in caso si sia iniziato per via laparoscopica) in rapporto alla valutazione intraoperatoria anche integrandolo con altri provvedimenti. Mi è stato anche spiegato che talvolta, nonostante una accurata ricerca, anche con l’ausilio di indagini di localizzazione intraoperatoria, non si riesce a trovare il tumore, per cui il chirurgo può decidere di eseguire una resezione di una porzione di pancreas o di astenersi dal fare altro, rinviando ad un secondo tempo, dopo ulteriori indagini, la definizione della malattia ed affidando nel frattempo il controllo della sintomatologia alla terapia medica.
Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative, quali le terapie ormonali soppressive od altri presidi medici disponibili), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili e la possibilità che il tumore recidivi o si riformi in un’altra porzione pancreatica, a distanza variabile di tempo dall’intervento, indipendentemente dalla sua completa asportazione. Questo può verificarsi più frequentemente quando il tumore pancreatico fa parte di una Sindrome Poliendocrina (MEN1).
Sono stata/o informata/o che questo intervento può essere gravato da complicanze immediate o tardive, quali:
- emorragia digestiva o intraddominale: per la quale potrebbe essere necessario un reintervento per la necessaria emostasi;
- fistola biliare e/o pancreatica e/o digestiva: che potrà richiedere un prolungamento della prevista degenza, ritardi nella ripresa dell’alimentazione ed il protrarsi della nutrizione artificiale;
- ascesso addominale, con necessità di drenaggio con o senza intervento;
- protratta paralisi gastrica, con necessità di ricorrere per 2-3 settimane alla nutrizione artificiale o mantenere più a lungo il sondino nasogastrico;
- diabete mellito, se in precedenza non fosse presente ovvero aggravamento dello stesso, se precedentemente presente;
- complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica.
Altre complicanze potrebbero essere rappresentate da_____________________________________ ________________________________________________________________________________
Il chirurgo mi ha altresì sufficientemente informata/o sulla incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa) e che questa può comunque essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetto/a _____________________________________ _____________________________________________________________________________
Mi è stato anche spiegato come la chirurgia, ed in particolare quella del pancreas, benché eseguita con tecnica rigorosa, non può considerarsi esente da rischi in quanto molteplici sono le variabili coinvolte nel processo per ottenere un buon risultato definitivo.
Sono stata/o informata/o che comunque residueranno una o più cicatrici chirurgiche.Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente non altrimenti evitabile e/o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero delle difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i Sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce. Dichiaro altresì di aver ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto, di non avere bisogno di ulteriori chiarimenti e quindi consapevolmente Acconsento □ Non Acconsento □ a sottopormi al trattamento chirurgico propostomi, che verrà eseguito dall’Equipe di questa Unità Operativa.
Autorizzo □ Non Autorizzo □i Sanitari curanti, ove durante l’intervento evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere secondo scienza e coscienza alla loro cura anche modificando il programma terapeutico preventivamente concordato. Autorizzo □ Non Autorizzo □ l’utilizzo dei tessuti e/o organi che mi sono stati eventualmente asportati durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica o per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico. Acconsento □ Non Acconsento □ a che, nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche, vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche da poter utilizzare in ambito medico per il miglioramento delle conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della legge sulla privacy.
Data…………………………….
Il Paziente Il Medico
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