Io sottoscritta/o …………………………… nata/o a ……………………… il …………… DICHIARO di essere stata/o informata/o durante il ricovero, in modo a me chiaro e comprensibile dal Prof./Dott. …………………. che la affezione riscontratami è una PANCREATITE ACUTA NECROTICA e/o INFETTA (ovvero una infiammazione del pancreas di varia gravità che ha determinato la morte di una porzione più o meno estesa di ghiandola) e che nel mio caso è indicato l’intervento per rimediare al grave stato tossico e settico determinato dalla necrosi pancreatica.
Mi è stato chiaramente spiegato che l’intervento consisterà nella RIMOZIONE DELLA NECROSI, nello SVUOTAMENTO DI RACCOLTE suppurate intra e retroperitoneali, nel POSIZIONAMENTO IN CAVITA’ DI TUBI DI AFFLUSSO E DRENAGGIO per assicurare nel decorso postoperatorio un protratto lavaggio e drenaggio della cavità stessa.
Sono stata/o informata/o che tale intervento potrebbe essere integrato da altri provvedimenti correttivi nei confronti di situazioni patologiche connesse alla gravità della malattia: colecistectomia per calcolosi della colecisti, drenaggio biliare esterno (deviazione della bile all’esterno mediante un tutore) per ostruzione del coledoco, colostomia o ileostomia (ovvero l’abboccamento alla cute di un tratto di intestino) per possibile necrosi dell’intestino e gastrostomia o digiunostomia di alimentazione, quando si preveda un decorso molo prolungato della malattia.
Sono stata/o informata/o che per situazioni di particolare estensione e gravità della sepsi addominale l’intervento potrebbe concludersi con una LAPAROSTOMIA (ampio drenaggio della cavità peritoneale che viene lasciata parzialmente aperta) al fine di consentire ripetuti e programmati reinterventi (ogni 48-72 ore) di pulizia con lo scopo di rimuovere la necrosi ed il pus riformatisi. Trattandosi di una malattia grave e pericolosamente evolutiva, mi è stato detto che la degenza sarà particolarmente lunga ed anche nel caso in cui non sia stata adottata la laparostomia si potranno rendere necessari uno o più reinterventi o provvedimenti terapeutici non precisamente chirurgici, per affrontare complicanze diverse, non sempre correggibili con manovre chirurgiche (drenaggi percutanei, embolizzazione, nutrizione parenterale totale, ecc.).
Sono stato/a informato/a che l’intervento verrà eseguito in anestesia generale e che comunque residueranno una o più cicatrici chirurgiche.
Sono stata/o informata/o anche che potrebbe essere necessario, durante l’intervento, modificare la tattica chirurgica in rapporto alla valutazione intraoperatoria.
Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici, gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili
Mi è stato detto in maniera comprensibile che questo intervento può essere gravato da complicanze immediate e/o tardive, quali:
- emorragia digestiva o intraddominale: per la quale potrebbe essere necessario un reintervento per la necessaria emostasi;
- recidive di raccolte ascessuali;
- fistole pancreatiche o enteriche: che potranno richiedere un prolungamento della prevista degenza, ritardi nella ripresa dell’alimentazione ed il protrarsi di quella infusionale oltre a possibili reinterventi;
- ascesso addominale, con la necessità di drenaggio con o senza intervento;
- pseudocisti pancreatiche a distanza variabile di tempo dalla guarigione del fatto acuto;
- infezione della/e ferita/e chirurgica/che;
– complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento ecc.), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica
Altre complicanze o sequele possibili sono:_____________________________________________
Il chirurgo mi ha altresì sufficientemente informata/o sulla incidenza che hanno queste complicanze anche nella sua Unità Operativa) spiegandomi come la chirurgia, ed in particolare quella della pancreatite acuta, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che l’incidenza delle complicanze può comunque essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o: (_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________)
Inoltre sono stata/o avvisata/o che anche dopo la guarigione clinica potranno residuare esiti funzionali stabili, rappresentati dalla comparsa di diabete mellito, nonché di una insufficienza digestiva per la quale potrebbe rendersi necessario l’impiego stabile di enzimi digestivi.
Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente non altrimenti evitabile e/o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero delle difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i Sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce. Dichiaro altresì di aver ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto, di non avere bisogno di ulteriori chiarimenti e quindi consapevolmente:
Acconsento □ Non Acconsento □ a sottopormi al trattamento chirurgico, che verrà eseguito dall’Equipe di questa Unità Operativa secondo le modalità espostemi;
Autorizzo □ Non Autorizzo □i Sanitari curanti, ove durante l’intervento evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere secondo scienza e coscienza alla loro cura anche modificando il programma terapeutico preventivamente concordato.
Autorizzo □ Non Autorizzo □ l’utilizzo dei tessuti e/o organi che mi sono stati eventualmente asportati durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica o per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico;
Acconsento □ Non Acconsento □ a che, nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche, vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche da poter utilizzare in ambito medico per il miglioramento delle conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della legge 676/96 e del D.L. 123/97 sulla privacy.
Data……………………….
Il Paziente Il Medico
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