Io sottoscritto/a __________________________ nato/a a_______________, il __________, dichiaro di essere stata/o informata/o, sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo chiaro ed a me comprensibile dal Prof/Dott.____________________________ che per la patologia riscontratami: MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEA è indicato l’intervento chirurgico.
Mi è stato chiaramente spiegato che questa malattia è la conseguenza del reflusso di acido dallo stomaco in esofago, dovuto a cause diverse (fra cui una delle più frequenti è l’ernia iatale) con possibili lesioni, a distanza variabile di tempo, a carico del tratto terminale dell’esofago..
Sono stata/o informata/o che, alla luce delle indagini preoperatorie effettuate, l’intervento previsto (che verrà eseguito in anestesia generale) consisterà in una PLASTICA ANTIREFLUSSO secondo _________________________eseguita per via LAPAROSCOPICA o ROBOTICA e che tuttavia potrebbe essere necessario, durante l’intervento, modificare la tattica chirurgica in rapporto alla valutazione intraoperatoria, e procedere all’intervento con laparotomia mediana.
L’intervento di Plastica Antireflusso prevede che l’esofago terminale venga avvolto parzialmente o totalmente con il fondo gastrico (fundoplicatio) ed in caso di allargamento dello iato esofageo del diaframma questo venga ristretto con posizionamento di punti staccati (iatoplastica).
Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative ovvero alla terapia medica), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili.
Sono stata/o informata/o che questo intervento può comportare complicanze quali:
- emorragie ed ematomi postoperatori che potrebbero rendere necessario un reintervento a scopo emostatico, ovvero emotrasfusioni, con il relativo rischio infettivologico;
- lesioni della milza con la necessità di praticare una splenectomia; tale intervento può comportare nel postoperatorio un incremento della piastrinemia, con rischio di trombosi, e nei soggetti giovani, disturbi dell’immunità e tendenza alle infezioni;
- Insorgenza di trombosi venose profonde ed eventuali embolie polmonari
- Formazione di aree atelettasiche o di addensamento polmonare con successivi fatti infettivi a carico dei polmoni ed eventuale versamento pleurico
● gas bloat syndrome: impossibilità ad eruttare, accompagnata da senso di ripienezza gastrica e malessere persistente.
● disfagia: impedimento al transito esofageo dovuto ad una plastica eccessivamente stretta. Può comunque regredire in poche settimane spontaneamente o con una dilatazione. In caso di persistenza può essere indicato il reintervento.
● rottura della plastica: i fili di sutura possono lacerare la muscolatura dello stomaco e far ricomparire il reflusso gastro-esofageo.
● scivolamento del fondo gastrico al di sopra della plastica: (fenomeno del telescopio) con conseguenze analoghe alla rottura della plastica.
Tutte queste complicanze sono fortunatamente divenute abbastanza rare grazie a particolari accorgimenti tecnici che vengono messi in pratica (calibratura, ancoraggio della plastica, ecc).
- infezione della/e ferita/e chirurgiche
- complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento, ecc.),così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica, ecc.
Altre complicanze potrebbero essere rappresentate da_____________________________________ ________________________________________________________________________________
Il chirurgo mi ha informata/o sufficientemente sull’incidenza che hanno queste complicanze ( anche nella sua Unità Operativa) spiegandomi che la chirurgia, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che l’incidenza di complicanze può essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetto/a (____________________________________________)
Sono altresì informata/o che residuerà in ogni caso una o più cicatrici al livello addominale .
Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non altrimenti evitabile o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con le tecniche propostemi, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e , comunque, portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi oralmente.
Dichiaro altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere necessità di ulteriori chiarimenti oltre a quelli che mi sono stati già forniti. Quindi, consapevolmente Acconsento □ Non acconsento □ al trattamento chirurgico propostomi, che verrà praticato dall’equipe di questa Unità.
Autorizzo □ Non Autorizzo □inoltre i sanitari, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato.
Autorizzo □ Non Autorizzo □ l’utilizzo dei tessuti e/o organi eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi Isto-Patologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico. Inoltre Acconsento □ Non acconsento □ che nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo riserbo della mia privacy.
Data__________________________
Firma del Medico Firma del/la Paziente
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