Io sottoscritta/o _________________________ nata/o a __________________il_____________ dichiaro di essere stata/o informata/o sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo a me chiaro e comprensibile dal Prof./Dott.______________________ che, per la patologia riscontratami “RAGADE ANALE” è indicato il trattamento chirurgico.
Mi è stato spiegato in maniera comprensibile che la Ragade anale è una piccola ulcera (ferita) lineare situata nella parte più bassa dell’ano e può essere determinata da un ipertono dello sfintere. Più frequentemente la ragade anale si presenta in posizione posteriore e più raramente in sede anteriore.
Sono stata/o chiaramente informata/o che, alla luce delle indagini preoperatorie effettuate e all’insuccesso della terapia medica, è indicato il trattamento chirurgico che consiste in:
□ SFINTEROTOMIA INTERNA LATERALE SINISTRA, consiste nella sezione parziale del muscolo sfintere interno.
□ DIVULSIONE ANALE MANUALE, consiste nella dilatazione forzata dello sfintere anale.
□ EXERESI DELLA RAGADE CON ev. ANOPLASTICA, indicata nelle ragadi croniche senza ipertono sfinterico, consiste nella escissione dei margini e del fondo della ragade ed eventuale riparazione della ferita
Un cambiamento intraoperatorio del programma preventivamente stabilito può comunque rendersi necessario per il riscontro di alterazioni non evidenziate preoperatoriamente.
Mi è stato spiegato che l’intervento nella gran parte dei casi viene eseguito in anestesia spinale nel corso di un breve ricovero.
Dell’intervento propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto alle alternative prima indicate), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili
Sono stata/o informata/o che questo intervento può essere gravato da complicanze immediate e/o tardive.
Fra le prime le più significative sono:
- la formazione di ematomi con successiva possibile infezione e formazione di ascesso che richiede un drenaggio;
- incontinenza ai gas; di solito reversibile e per un breve periodo
- emorragia
- ritenzione urinaria per la quale può essere necessaria la cateterizzazione vescicale.
Fra le complicanze tardive, sono possibili:
- parziale incontinenza alle feci, sia pure molto raramente;
- la recidiva della ragade.
Il trattamento di queste complicanze può allungare sensibilmente la degenza e richiedere, in alcuni casi, oltre a terapie mediche, anche il reintervento chirurgico.
- complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento, ecc.), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica, ecc.
Altre complicanze potrebbero essere rappresentate da____________________________________________
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Relativamente alla convalescenza sono stato informato che:
– Il dolore postoperatorio potrà essere anche intenso e richiedere una terapia antidolorifica protratta per alcuni giorni e che aumenterà in occasione della defecazione.
– Sarà necessaria una rigorosa gestione delle ferite con automedicazioni.
– Dovrò osservare un corretto regime igienico-dietetico.
Il chirurgo mi ha informata/o sufficientemente sulla incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa) e che questa può comunque essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o (_____________________________________________________)
Mi è stato anche spiegato come la chirurgia, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che comunque residueranno una o più cicatrici chirurgiche.
Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente, non altrimenti evitabile e/o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero delle difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i Sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto, che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce. Dichiaro altresì di aver ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto, di non avere bisogno di ulteriori chiarimenti e quindi consapevolmente
Acconsento □ Non Acconsento □ a sottopormi al trattamento chirurgico, che verrà eseguito dall’Equipe di questa Unità Operativa secondo le modalità espostemi;
Autorizzo □ Non Autorizzo □ i Sanitari curanti, ove durante l’intervento evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere secondo scienza e coscienza alla loro cura anche modificando il programma terapeutico preventivamente concordato.
Autorizzo □ Non Autorizzo □ l’utilizzo dei tessuti e/o organi che mi sono stati eventualmente asportati durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica o per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico;
Acconsento □ Non Acconsento □ a che, nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche, vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche da poter utilizzare in ambito medico per il miglioramento delle conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della legge 676/96 e del D.L. 123/97 sulla privacy.
Data………………………
Il Paziente Il Medico
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