Io sottoscritta/o ____________________________, nata/o a ________________, il _________________ dichiaro di essere stata informata/o, sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo chiaro e a me comprensibile dal Prof./Dott._____________________ che per la RETTOCOLITE ULCEROSA riscontratami è indicato l’intervento chirurgico.
Sono stato/a informato/a che questa è una malattia cronica che interessa parte o tutto l’intestino crasso, non più responsiva al trattamento medico e che pertanto sono esposto a gravi complicanze quali la perforazione, l’emorragia, la grave denutrizione, la possibile trasformazione in patologia maligna ed altre complicanze sistemiche anche legate al trattamento prolungato con farmaci immunosoppressori □ .che tale patologia presenta attualmente i segni microscopici di una evoluzione verso una trasformazione maligna □ .
Sono stata/o informata/o che, alle luce delle indagini preoperatorie effettuate, l’intervento previsto consisterà in una: RETTOCOLECTOMIA CON ILEO-ANO ANASTOMOSI E J POUCH □ che consiste nell’asportazione completa del colon e del retto con ricostruzione del transito intestinale utilizzando una tasca confezionata mediante la duplicazione dell’ultimo tratto del piccolo intestino per formare un serbatoio che viene congiunto con l’ano mediante un’anastomosi eseguita con suturatrice meccanica o con tecnica manuale attraverso l’ano: o in una COLECTOMIA CON ILEO-RETTO ANASTOMOSI □che consiste nell’asportazione del colon e ripristino del transito intestinale mediante l’abboccamento dell’ultima porzione dell’intestino tenue con il rettoedEVENTUALE ILEOSTOMIA DI PROTEZIONE □ (ovvero l’abbocamento provvisorio del piccolo intestino alla cute), nel dubbio di una non perfetta tenuta dell’anastomosi, al fine di scongiurare il rischio di una contaminazione peritoneale da deiscenza dell’anastomosi;in unaPROCTOCOLECTOMIA TOTALE CON ILEOSTOMIA PERMANENTE □che consiste nell’asportazione completa del colon, del retto e dell’ano con costruzione di un’ileostomia terminale permanete ovvero dell’abboccamento definitivo del piccolo intestino alla cute; in una COLECTOMIA TOTALE CON ILEOSTOMIA ED AFFONDAMENTO DEL MONCONE RETTALE □che consiste nell’asportazione completa del colon, nella chiusura del moncone rettale che viene lasciato in sede ed in una ileostomia terminale. Tale intervento viene eseguito nei casi di colite grave per i quali si preferisce l’intervento di ricostruzione in un tempo successivo, al fine di ridurre i rischi di complicanze.
Sono stato/a informato che l’intervento potrà essere eseguito per via Laparoscopica □ Laparotomica □ in anestesia generale e che, tuttavia, potrebbe essere necessario modificare l’intervento chirurgico programmato, in rapporto alla valutazione intraoperatoria o qualora esso non fosse tecnicamente possibile. Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative quali le terapie mediche), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili.
Sono stata/o informata/o che questo intervento può comportare complicanze quali:
− lesioni della milza, durante le manovre di mobilizzazione della flessura colica sx con conseguente eventualità di dover praticare una splenectomia; tale intervento può comportare nel postoperatorio un incremento delle piastrinemia, con rischio di trombosi, e, nei soggetti giovani, disturbi dell’immunità e tendenza alle infezioni .
− emorragie ed ematomi post-operatori, nonché lesioni dei grossi vasi addominali, che potrebbero comportare anche la necessità di un reintervento a scopo emostatico, ovvero di emotrasfusioni, con il relativo rischio infettivologico
– complicanze settiche da inquinamento intraoperatorio o da deiscenze anastomotiche con possibilità di fistole perianali, enteriche o vaginali etalora necessità di reinterventi.
trombosi venose profonde ed eventuali embolie polmonari.
– occlusione intestinale da aderenze che possono comportare la necessità di reinterventi
− laparoceli in corrispondenza della incisione chirurgica, che eventualmente può necessitare di un intervento ricostruttivo di plastica della parete.
– disfunzioni della sfera genito-urinaria può manifestarsi in una minima percentuale di casi a causa della lesione delle terminazioni nervose della regione pelvica.
– versamento pleurico e/o di pneumotorace, con eventuale necessità di un drenaggio pleurico. Malfunzionamento della stomia o complicanze legate alla stessa quali prolassi, ascessi o fistole.
– stenosi cicatriziale dell’anastomosi che potrebbe necessitare di dilatazioni.
– complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica ecc.
Altre complicanze potrebbero essere rappresentate da: ________________________________________
Sono stata/o informata/o che, in seguito all’intervento, non è possibile prevedere una risoluzione completa dei sintomi in quanto il numero delle scariche mediamente è di 4 – 5/die e la consistenza delle feci spesso è liquida; in alcuni casi si può verificare incontinenza prevalentemente durante il sonno che generalmente migliora con il tempo. Il chirurgo mi ha, altresì, sufficientemente informata/o sull’incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa) spiegandomi come la chirurgia, indipendentemente dalla via di accesso, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che l’incidenza delle complicanze può essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o:_______________________________________________________ o dall’assunzione cronica di alcuni farmaci _____________________________________ Sono stata/o informata/o, inoltre, che a causa del malfunzionamento della pouch ileale o per la comparsa di infiammazione a carico della stessa che generalmente risponde al trattamento medico, può rendersi necessario la demolizione della stessa con confezionamento di ileostomia definitiva. Sono altresì informato/a che in ogni caso residuernno una o più cicatrici a livello addominale e/o lombare.
Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non altrimenti evitabile e/o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi oralmente. Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere ulteriori chiarimenti da avanzare oltre a quelli che mi sono stati già forniti. Quindi, consapevolmente Acconsento □ Non acconsento □al trattamento chirurgico propostomi, che verrà praticato dall’equipe di questa Unità.
Autorizzo □ Non autorizzo □inoltre i sanitari curanti, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato.
Autorizzo □ Non autorizzo □ l’utilizzo dei tessuti e/o organi eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico. Inoltre, Acconsento □ Non acconsento □ che nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo riserbo della mia privacy.
Data _____________________
Firma del Medico Firma del/la Paziente
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