CONSENSO INFORMATO-RETTOCOLITE ULCEROSA

Io sottoscritta/o ____________________________, nata/o a ________________, il _________________ dichiaro di essere stata informata/o, sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo chiaro e a me comprensibile dal Prof./Dott._____________________ che per la RETTOCOLITE ULCEROSA riscontratami è indicato l’intervento chirurgico.

Sono stato/a informato/a che questa è una malattia cronica che interessa parte o tutto l’intestino crasso, non più responsiva al trattamento medico e che pertanto sono esposto a gravi complicanze quali la perforazione, l’emorragia, la grave denutrizione, la possibile trasformazione in patologia maligna ed altre complicanze sistemiche anche legate al trattamento prolungato con farmaci immunosoppressori □ .che tale patologia presenta attualmente i segni microscopici di una evoluzione verso una trasformazione maligna □ .

Sono stata/o informata/o che, alle luce delle indagini preoperatorie effettuate, l’intervento previsto consisterà in una: RETTOCOLECTOMIA CON ILEO-ANO ANASTOMOSI E J POUCH □ che consiste nell’asportazione completa del colon e del retto con ricostruzione del transito intestinale utilizzando una tasca confezionata mediante la duplicazione dell’ultimo tratto del piccolo intestino per formare un serbatoio che viene congiunto con l’ano mediante un’anastomosi  eseguita con suturatrice meccanica o con tecnica manuale attraverso l’ano: o in una COLECTOMIA CON ILEO-RETTO ANASTOMOSI □che consiste nell’asportazione del colon e ripristino del transito intestinale mediante l’abboccamento dell’ultima porzione dell’intestino tenue con il rettoedEVENTUALE ILEOSTOMIA DI PROTEZIONE □ (ovvero l’abbocamento provvisorio del piccolo intestino alla cute), nel dubbio di una non perfetta tenuta dell’anastomosi, al fine di scongiurare il rischio di una contaminazione peritoneale da deiscenza dell’anastomosi;in unaPROCTOCOLECTOMIA TOTALE CON ILEOSTOMIA PERMANENTE  □che consiste nell’asportazione completa del colon, del retto e dell’ano con costruzione di un’ileostomia terminale permanete ovvero dell’abboccamento definitivo del piccolo intestino alla cute; in una COLECTOMIA TOTALE CON ILEOSTOMIA ED AFFONDAMENTO DEL MONCONE RETTALE  □che consiste nell’asportazione completa del colon, nella chiusura del moncone rettale che viene lasciato in sede ed in una ileostomia terminale. Tale intervento viene eseguito nei casi di colite grave per i quali si preferisce l’intervento di ricostruzione in un tempo successivo, al fine di ridurre i rischi di complicanze.  

Sono stato/a informato che l’intervento potrà essere eseguito per via LaparoscopicaLaparotomica □ in anestesia generale e che, tuttavia, potrebbe essere necessario modificare l’intervento chirurgico programmato, in rapporto alla valutazione intraoperatoria o qualora esso non fosse tecnicamente possibile. Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative quali le terapie mediche), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili.

Sono stata/o informata/o che questo intervento può comportare complicanze quali:

lesioni della milza, durante le manovre di mobilizzazione della flessura colica sx con conseguente eventualità di dover praticare una splenectomia; tale intervento può comportare nel postoperatorio un incremento delle piastrinemia, con rischio di trombosi, e, nei soggetti giovani, disturbi dell’immunità e tendenza alle infezioni .

emorragie ed ematomi post-operatori, nonché lesioni dei grossi vasi addominali, che potrebbero comportare anche la necessità di un reintervento a scopo emostatico, ovvero di emotrasfusioni, con il relativo rischio infettivologico

complicanze settiche da inquinamento intraoperatorio o da deiscenze anastomotiche con possibilità di fistole perianali, enteriche o vaginali etalora necessità di reinterventi.

 trombosi venose profonde ed eventuali embolie polmonari.

–  occlusione intestinale da aderenze che possono comportare la necessità di reinterventi

laparoceli in corrispondenza della incisione chirurgica, che eventualmente può necessitare di un intervento ricostruttivo di plastica della parete.

disfunzioni della sfera genito-urinaria può manifestarsi in una minima percentuale di casi a causa della lesione delle terminazioni nervose della regione pelvica. 

versamento pleurico e/o di pneumotorace, con eventuale necessità di un drenaggio pleurico. Malfunzionamento della stomia o complicanze legate alla stessa quali prolassi, ascessi o fistole.

stenosi cicatriziale dell’anastomosi che potrebbe necessitare di dilatazioni. 

complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica ecc.

Altre complicanze potrebbero essere rappresentate da: ________________________________________

Sono stata/o informata/o che, in seguito all’intervento, non è possibile prevedere una risoluzione completa dei sintomi in quanto il numero delle scariche mediamente è di 4 – 5/die e la consistenza delle feci spesso è liquida; in alcuni casi si può verificare incontinenza prevalentemente durante il sonno che generalmente migliora con il tempo. Il chirurgo mi ha, altresì, sufficientemente informata/o sull’incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa) spiegandomi come la chirurgia, indipendentemente dalla via di accesso, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che l’incidenza delle complicanze può essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o:_______________________________________________________ o dall’assunzione cronica di alcuni farmaci _____________________________________ Sono stata/o informata/o, inoltre, che a causa del malfunzionamento della pouch ileale o per la comparsa di infiammazione a carico della stessa che generalmente risponde al trattamento medico, può rendersi necessario la demolizione della stessa con confezionamento di ileostomia definitiva. Sono altresì informato/a che in ogni caso residuernno una o più cicatrici a livello addominale e/o lombare.

Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non altrimenti evitabile e/o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi. 

Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi oralmente. Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere ulteriori chiarimenti da avanzare oltre a quelli che mi sono stati già forniti. Quindi, consapevolmente Acconsento Non acconsento □al trattamento chirurgico propostomi, che verrà praticato dall’equipe di questa Unità.

Autorizzo Non autorizzo □inoltre i sanitari curanti, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato. 

Autorizzo Non autorizzo □ l’utilizzo dei tessuti e/o organi eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico. Inoltre, Acconsento Non acconsento □ che nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo riserbo della mia privacy. 

Data    _____________________

Firma del Medico                                                                                                           Firma del/la Paziente 

___________________________  _____________________________

                                                                                                

Titolo
AMPUTAZIONE DEL RETTO-referto operatorio
ANASTOMOSI INTESTINALE
APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA-referto operatorio
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico laparoscopico
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico open
CHIRURGIA DELLA TIROIDE
CHIRURGIA ROBOTICA
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
Colangiografia intraoperatoria
Colangiografia percutanea attraverso drenaggi
Colangiografia transepatica percutanea (PTC)
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
COLECISTECTOMIA PER VIA LAPAROTOMICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA-controindicazioni
COLECISTECTOMIA-identificazione delle strutture biliari
COLECISTECTOMIA-indicazioni
COLECISTECTOMIA-perché il paziente viene tenuto ricoverato dopo l’intervento e quanto dura il ricovero?
COLECISTECTOMIA-Possono esserci complicanze durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-Può essere necessario modificare la tattica operatoria durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-quali precauzioni avere dopo la dimissione?
COLECISTECTOMIA-Quando è indicata la colecistectomia profilattica?
Complete Mesocolon Excision-principi della tecnica
CONSENSO INFORMATO TEM-ESCISSIONE TRANSANALE
CONSENSO INFORMATO-ACALASIA ESOFAGEA
CONSENSO INFORMATO-ADDOME ACUTO
CONSENSO INFORMATO-ASCESSO E FISTOLA PERIANALE
CONSENSO INFORMATO-CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DELLE VIE BILIARI
CONSENSO INFORMATO-CISTI DEL FEGATO
CONSENSO INFORMATO-DIVERTICOLI DEL COLON
CONSENSO INFORMATO-EMORROIDI
CONSENSO INFORMATO-ERNIA IATALE
CONSENSO INFORMATO-ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE
CONSENSO INFORMATO-IPERPARATIROIDISMO
CONSENSO INFORMATO-LINFOADENOPATIA
CONSENSO INFORMATO-MALATTIA DI CROHN
CONSENSO INFORMATO-MELANOMA
CONSENSO INFORMATO-MELANOMA E LINFECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEFRECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEOFORMAZIONI REGIONE ANO-RETTALE
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DEL COLON
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DEL RETTO
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DELLA COLECISTI
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA PANCREATICA ENDOCRINA 
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA PANCREATICA ESOCRINA
CONSENSO INFORMATO-PANCREATITE ACUTA
CONSENSO INFORMATO-PATOLOGIA MAMMARIA BENIGNA
CONSENSO INFORMATO-PLASTICA ANTIREFLUSSO GASTROESOFAGEO
CONSENSO INFORMATO-PROLASSO RETTALE
CONSENSO INFORMATO-RAGADE ANALE
CONSENSO INFORMATO-RETTOCOLITE ULCEROSA
CONSENSO INFORMATO-SINDROME ADERENZIALE
CONSENSO INFORMATO-SINUS PILONIDALE
CONSENSO INFORMATO-STENOSI DELLA VIA BILIARE
CONSENSO INFORMATO-SURRENECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-TIROIDECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-TUMORE DEL FEGATO
CONSENSO INFORMATO-TUMORE MALIGNO DELLA MAMMELLA
CONSENSO INFORMATO-ULCERA GASTRODUODENALE
DIVARICATORI CHIRURGICI
DIVERTICOLO DEL DUODENO-posizione del paziente e dell’equipe
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirugica-diverticolectomia delle facce libere
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirugica-diverticolo iuxtapapillare
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirugica-individuazione della papilla
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirurgica della mobilizzazione retropancreatica
DIVERTICOLO DEL DUODENO-vie di accesso
DRENAGGIO TORACICO-principi
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- cenni generali
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- controindicazioni
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- indicazioni
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA ALLARGATA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA ROBOTICA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA SINISTRA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
Emorroidectomia circolare (Intervento di Whitehead)
EMORROIDECTOMIA CON LASER
EMORROIDECTOMIA con Ligasure
EMORROIDECTOMIA secondo Ferguson
EMORROIDECTOMIA secondo Longo
EMORROIDECTOMIA secondo MILLIGAN-MORGAN
EMORROIDECTOMIA SECONDO MILLIGAN-MORGAN-referto operatorio
EMORROIDECTOMIA SOTTOMUCOSA- intervento di Parks
EMORROIDECTOMIA-Atomizzazione delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-complicanze
EMORROIDECTOMIA-Crioterapia delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-Diatermia bipolare delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-Diatermia monopolare delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-farmaci da usare nel dolore post-operatorio
EMORROIDECTOMIA-generalità
EMORROIDECTOMIA-interventi di rotazione o scivolamento di lembi cutanei perineali
EMORROIDECTOMIA-la scleroterapia
EMORROIDECTOMIA-la tecnica di fotocoagulazione
EMORROIDECTOMIA-legatura elastica
EMORROIDECTOMIA-tecnica THD-DG HAL
ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)
ERNIOPLASTICA INGUINALE CON RETE PROTESICA
ERNIOPLASTICA INGUINALE VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
ERNIOPLASTICA SECONDO LICHTESTEIN-referto operatorio
ESCISSIONE DI CISTI SACRO-COCCIGEA-referto operatorio
ESOFAGECTOMIA-complicazioni dell’esofagectomia
ESOFAGECTOMIA-tipi di esofagectomia
FERITE-TRATTAMENTO DELLE FERITE
GASTRECTOMIA TOTALE OPEN-referto operatorio
GASTROSTOMIA (PEG)-controindicazioni
GASTROSTOMIA (PEG)-cos’è e a cosa serve la PEG?
GASTROSTOMIA (PEG)-indicazioni al confezionamento della PEG
GASTROSTOMIA (PEG)-Tecnica di posizionamento della PEG
GASTROSTOMIA-complicanze della gastrostomia
GASTROSTOMIA-manutenzione e cura della gastrostomia
GASTROSTOMIA-modalità di costruzione di una gastrostomia
GASTROSTOMIA-quale anestesia si effettua?
GASTROSTOMIA-somministrazione dei farmaci tramite gastrostomia
INTERVENTO secondo HARTMANN in videolaparoscopia-referto operatorio
LAPAROALLOPLASTICA  SECONDO RIVES-referto operatorio
LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA-danni durante accesso intra addominale
LAPAROSTOMIA-Le  tecniche più comuni
LAPAROTOMIA DAMAGE CONTROL
LAPAROTOMIA-tecniche di chiusura
LAVAGGIO PERITONEALE DIAGNOSTICO
LOBECTOMIA TIROIDEA
MANOVRA DI MATTOX
MINI BY-PASS GASTRICO-tips and trics
PICCOLI INTERVENTI-referto operatorio
RAGADE ANALE-trattamento chirurgico
RESEZIONE PARZIALE DEL FEGATO VLS-referto operatorio
SLEEVE GASTRECTOMY-referto operatorio
SPLENECTOMIA
SURRENALECTOMIA DESTRA VLS-referto operatorio
SUTURA CHIRURGICA-caratteristiche della sutura ideale
SUTURA CHIRURGICA-definizione della sutura chirurgica
SUTURA CHIRURGICA-perché applicare una sutura chirurgica?
SUTURA CHIRURGICA-regole essenziali nella applicazione di una sutura chirurgica
TaTME-indicazioni
Tecnica di Seldinger
TIROIDECTOMIA TOTALE-referto operatorio
TIROIDECTOMIA-la chirurgia mininvasiva videoassistita (MIVAT, Mini-Invasive Video-Assisted Thyroidectomy)
Total Mesorectal Excision (TME)
Transarterial Chemoembolization (TACE)
VERDE DI INDOCIANINA

Titolo
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico laparoscopico
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico open
CHIRURGIA DELLA TIROIDE
CHIRURGIA ROBOTICA
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
Colangiografia intraoperatoria
Colangiografia percutanea attraverso drenaggi
Colangiografia transepatica percutanea (PTC)
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
COLECISTECTOMIA PER VIA LAPAROTOMICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA-controindicazioni
COLECISTECTOMIA-identificazione delle strutture biliari
COLECISTECTOMIA-indicazioni
COLECISTECTOMIA-perché il paziente viene tenuto ricoverato dopo l’intervento e quanto dura il ricovero?
COLECISTECTOMIA-Possono esserci complicanze durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-Può essere necessario modificare la tattica operatoria durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-quali precauzioni avere dopo la dimissione?
COLECISTECTOMIA-Quando è indicata la colecistectomia profilattica?
Complete Mesocolon Excision-principi della tecnica
CONSENSO INFORMATO TEM-ESCISSIONE TRANSANALE
CONSENSO INFORMATO-ACALASIA ESOFAGEA
CONSENSO INFORMATO-ADDOME ACUTO
CONSENSO INFORMATO-ASCESSO E FISTOLA PERIANALE
CONSENSO INFORMATO-CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DELLE VIE BILIARI
CONSENSO INFORMATO-CISTI DEL FEGATO
CONSENSO INFORMATO-DIVERTICOLI DEL COLON
CONSENSO INFORMATO-EMORROIDI
CONSENSO INFORMATO-ERNIA IATALE
CONSENSO INFORMATO-ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE
CONSENSO INFORMATO-IPERPARATIROIDISMO
CONSENSO INFORMATO-LINFOADENOPATIA
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CONSENSO INFORMATO-MELANOMA
CONSENSO INFORMATO-MELANOMA E LINFECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEFRECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEOFORMAZIONI REGIONE ANO-RETTALE
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DEL COLON
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DEL RETTO
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DELLA COLECISTI
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CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA PANCREATICA ESOCRINA
CONSENSO INFORMATO-PANCREATITE ACUTA
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CONSENSO INFORMATO-PLASTICA ANTIREFLUSSO GASTROESOFAGEO
CONSENSO INFORMATO-PROLASSO RETTALE
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CONSENSO INFORMATO-STENOSI DELLA VIA BILIARE
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CONSENSO INFORMATO-TUMORE MALIGNO DELLA MAMMELLA
CONSENSO INFORMATO-ULCERA GASTRODUODENALE
DIVARICATORI CHIRURGICI
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- cenni generali
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- controindicazioni
EMORROIDECTOMIA-complicanze
EMORROIDECTOMIA-Crioterapia delle emorroidi
ESCISSIONE DI CISTI SACRO-COCCIGEA-referto operatorio
ESOFAGECTOMIA-complicazioni dell’esofagectomia
GASTROSTOMIA (PEG)-controindicazioni
GASTROSTOMIA-complicanze della gastrostomia
GASTROSTOMIA-manutenzione e cura della gastrostomia
GASTROSTOMIA-modalità di costruzione di una gastrostomia
LAPAROTOMIA-tecniche di chiusura
SUTURA CHIRURGICA-caratteristiche della sutura ideale
SUTURA CHIRURGICA-perché applicare una sutura chirurgica?
SUTURA CHIRURGICA-regole essenziali nella applicazione di una sutura chirurgica

Titolo
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
Complete Mesocolon Excision-principi della tecnica
CONSENSO INFORMATO TEM-ESCISSIONE TRANSANALE
CONSENSO INFORMATO-EMORROIDI
CONSENSO INFORMATO-ERNIA IATALE
CONSENSO INFORMATO-ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE
EMICOLECTOMIA DESTRA ALLARGATA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA ROBOTICA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA SINISTRA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
Emorroidectomia circolare (Intervento di Whitehead)
EMORROIDECTOMIA CON LASER
EMORROIDECTOMIA con Ligasure
EMORROIDECTOMIA secondo Ferguson
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EMORROIDECTOMIA secondo MILLIGAN-MORGAN
EMORROIDECTOMIA SECONDO MILLIGAN-MORGAN-referto operatorio
EMORROIDECTOMIA SOTTOMUCOSA- intervento di Parks
EMORROIDECTOMIA-Atomizzazione delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-complicanze
EMORROIDECTOMIA-Crioterapia delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-Diatermia bipolare delle emorroidi
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EMORROIDECTOMIA-farmaci da usare nel dolore post-operatorio
EMORROIDECTOMIA-generalità
EMORROIDECTOMIA-interventi di rotazione o scivolamento di lembi cutanei perineali
EMORROIDECTOMIA-la scleroterapia
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ERNIOPLASTICA INGUINALE CON RETE PROTESICA
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