Io sottoscritta/o__________________________nata/o a ____________________il_____________ dichiaro di essere stata/o informata/o sia durante la visita che durante il ricovero, in modo a me chiaro e comprensibile dal Prof./Dott ___________________che, per la patologia riscontratami: ASCESSO □ , FISTOLA PARASACRO-COCCIGEA □ , MALATTIA PILONIDALE □ è indicato il trattamento chirurgico.
Mi è stato spiegato in maniera comprensibile che l’ascesso parasacro-coccigeo o pilonidale è una cavità ripiena di pus che si forma in sede parasacrale poco sopra il coccige dovuta alla suppurazione acuta o cronica di formazioni cistiche contenenti peli, localizzate nella linea mediana del sacro e/o del coccige, SINUS PILONIDALIS. L’ascesso si può complicare con tramiti sottocutanei laterali o più raramente verso il canale analeformando le fistole parasacrali e paracoccigee.
Sono stata/o molto chiaramente informata/o che, alla luce delle indagini preoperatorie effettuate, la cura degli ascessi e delle fistole anali è esclusivamente chirurgica ed essa prevede, a seconda della complessità del caso, uno o più interventi con tempi lunghi di guarigione e necessità di numerose visite e medicazioni.
Mi è stato chiaramente spiegato che alla luce delle indagini preoperatorie effettuate, l’intervento previsto consisterà: nell’INCISIONE (E DRENAGGIO)DELL’ASCESSO □ , in anestesia locale o locoregionale, mediante iniezione di anestetico in regione lombosacrale) associata, se necessario, a sedativi, per permettere la fuoriuscita del pus.
Sono stato/a chiaramente informato/a anche che il trattamento della FISTOLA PARASACRO-COCCIGEA o MALATTIA PILONIDALE consiste nella asportazione del tessuto cutaneo comprendente il/i tramite/i fistoloso/i (FISTULECTOMIA ) ed il tessuto sottocutaneo fino ad arrivare al tessuto fasciale che riveste l’osso sacro. L’ampiezza dell’escissione e di conseguenza della ferita dipende dalla complessità della malattia. In relazione alle situazione locale ed alla complessità della malattia, la ferita potrà essere suturata con punti, TECNICA CHIUSA, utilizzando o meno una plastica cutanea a lembo con posizionamento di drenaggio, oppure lasciata aperta, TECNICA APERTA .
Mi è stato spiegato che l’intervento necessario per la cura della fistola avverrà in anestesia loco-regionale (mediante iniezione di anestetico in regione lombosacrale) associata, se necessario, a sedativi, ma che in alternativa ed in situazioni particolari, può essere impiegata l’anestesia generale.
Dell’intervento propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici, gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili e mi è stato anche detto della possibilità che la fistola si riformi a distanza variabile di tempo dall’intervento e/o che l’ ascesso recidivi, se è stato trattato solo in urgenza col drenaggio.
Sono stata/o informata/o che è necessario un ricovero che può durare da poche ore ad alcuni giorni in ragione dell’entità del problema da trattare e del tipo di anestesia praticata e che la sintomatologia dolorosa viene in genere controllata con l’assunzione dei comuni antidolorifici.
Sono stata/o informata/o che questo intervento può essere gravato da complicanze immediate o tardive e che ognuna di esse può richiedere un reintervento. Le più frequenti sono:
- sanguinamento, che se abbondante, può richiedere una revisione chirurgica in sala operatoria;
- ritenzione urinaria, che può richiedere l’applicazione di un catetere vescicale per alcune ore;
- suppurazione delle ferite chirurgiche;
– complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento, ecc.), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica, ecc.
Altre complicanze possibili sono:____________________________________________________
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Relativamente alla convalescenza sono stato informato che:
– il periodo di recupero e di guarigione delle ferite varia a seconda della complessità del trattamento – sarà necessaria una rigorosa e scrupolosa gestione della ferita con automedicazioni
– potranno essere necessari frequenti controlli medici ambulatoriali.
Il chirurgo mi ha informata/o sufficientemente sulla incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa) e che questa può comunque essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o (__________________________________________________).
Mi è stato anche spiegato come la chirurgia, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che la presenza di una fistola può essere espressione di una malattia cronica intestinale, in rarissimi casi anche di una malattia neoplastica e che l’esame istologico effettuato di routine, può indirizzare verso tali patologie. Sono, inoltre, informata/o che comunque residueranno una o più cicatrici chirurgiche.
Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente non altrimenti evitabile e/o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero delle difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i Sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce. Dichiaro altresì di aver ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto, di non avere bisogno di ulteriori chiarimenti e quindi consapevolmente
Acconsento □ Non Acconsento □ a sottopormi al trattamento chirurgico, che verrà eseguito dall’Equipe di questa Unità Operativa secondo le modalità espostemi;
Autorizzo □ Non Autorizzo □i Sanitari curanti, ove durante l’intervento evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere secondo scienza e coscienza alla loro cura anche modificando il programma terapeutico preventivamente concordato.
Autorizzo □ Non Autorizzo □ l’utilizzo dei tessuti e/o organi che mi sono stati eventualmente asportati durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica o per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico;
Acconsento □ Non Acconsento □a che, nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche, vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche da poter utilizzare in ambito medico per il miglioramento delle conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della legge sulla privacy.
Data ___________________
Firma del Medico Firma del Paziente
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