Io sottoscritta/o , nata/o a, il dichiaro di essere stata informata/o, sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo chiaro e a me comprensibile dal Prof/Dott. che per la PATOLOGIA SURRENALICA riscontratami:_____________________________________ è indicato l’intervento chirurgico.
Mi è stato chiaramente spiegato che la massa surrenalica di cui sono portatrice/tore è iperfunzionante □ non funzionante □
Sono stata/o informata/o che, alle luce delle indagini preoperatorie effettuate, l’intervento previsto consisterà in una: SURRENECTOMIA Dx □ Sin. □ Bilaterale □ Per via Laparoscopica □Laparotomica □, Lombotomica □ Robotica □ che esso verrà effettuato in anestesia generale e che, tuttavia, potrebbe essere necessario, modificare l’intervento chirurgico in rapporto alla valutazione intraoperatoria, sia allargando l’exeresi ad altri organi o strutture vicini (rene, pancreas, milza, ecc.) sia convertendo la via laparoscopica in laparotomia, in rapporto alla valutazione intraoperatoria o per motivi tecnici.
Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative quali le terapie mediche), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili.
Sono stata/o informata/o che questo intervento può comportare complicanze quali:
− lesioni della milza, soprattutto in caso di surrenectomia sinistra, con conseguente eventualità di dover praticare una splenectomia; tale intervento può comportare nel postoperatorio un incremento della piastrinemia, con rischio di trombosi, e, nei soggetti giovani, disturbi dell’immunità e tendenza alle infezioni .
− lesioni pancreatiche con conseguente pancreatite acuta, soprattutto in caso di surrenectomia sinistra
− emorragie ed ematomi post-operatori, nonché lesioni dei grossi vasi addominali, che potrebbero comportare anche la necessità di un reintervento a scopo emostatico, ovvero di emotrasfusioni, con il relativo rischio infettivologico
− l’insorgenza di trombosi venose profonde ed eventuali embolie polmonari.
− la formazione di laparoceli in corrispondenza della incisione chirurgica, che eventualmente può necessitare di un intervento ricostruttivo di plastica della parete.
− la conversione in via laparotomica, ove l’intervento venga iniziato per via endoscopica, nel caso in cui esso non sia eseguibile per difficoltà tecniche o per l’insorgenza di complicanze non risolvibili endoscopicamente.
− la formazione di un versamento pleurico e/o di pneumotorace, con eventuale necessità di un drenaggio pleurico, sia in caso di intervento praticato per via laparoscopica che per via lombotomica.
− L’insorgenza di alterazioni intraoperatorie della pressione arteriosa (crisi ipertensive, ipotensione), con possibile insorgenza di accidenti cerebro-cardio-vascolari (ictus cerebrali, aritmie cardiache, infarto miocardio, scompenso cardiaco), soprattutto in caso di intervento per Feocromocitoma.
- La eventuale necessità di exeresi allargate agli organi viciniori (fegato, milza, rene, pancreas, diaframma, intestino) ove le condizioni riscontrate intraoperatoriamente lo richiedano.
− infezione della/e ferita/e chirurgica/che
− complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica ecc.
Altre complicanze potrebbero essere rappresentate da:________________________________ ________________________________________________________________________________
− Sono stata/o informata/o che. ove l’esame istologico definitivo evidenzi la presenza di una patologia neoplastica maligna non altrimenti prevedibile preoperatoriamente, potrebbero rendersi necessarie eventuali terapie complementari (chemio- radioterapia, ecc.) e/o un reintervento cosiddetto di completamento,.
Sono stata/o informata/o che, in seguito all’intervento, non è possibile prevedere una risoluzione completa e certa del quadro di ipertensione arteriosa, ove presente e che comunque residueranno una o più cicatrici chirurgiche.
Il chirurgo mi ha, altresì, sufficientemente informata/o sull’incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa) spiegandomi come la chirurgia, indipendentemente dalla via di accesso, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che l’incidenza delle complicanze può essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o:_____________________________________________________________________ . Sono stata/o informata/o, inoltre, nel caso in cui venga sottoposto/a ad intervento di rimozione di un surrene patologico secernente corticosteroidi, della necessità di assumere una terapia a base di ormoni cortisonici, per un periodo variabile, anche a vita, soprattutto in caso di surrenectomia bilaterale, al fine di prevenire un ipocorticosurrenalismo acuto. Sono altresì informato/a che in ogni caso residuerà una o più cicatrici a livello addominale e/o lombare.
Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non altrimenti evitabile di un danno grave alla mia persona, o se si constatassero difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi oralmente.
Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere ulteriori chiarimenti da avanzare oltre a quelli che mi sono stati già forniti. Quindi, consapevolmente Acconsento □ Non acconsento □ al trattamento chirurgico propostomi, che verrà praticato dall’equipe di questa Unità.
Autorizzo □ Non autorizzo □ inoltre i sanitari curanti, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato.
Autorizzo □ Non autorizzo □l’utilizzo dei tessuti e/o organi eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico. Inoltre, Acconsento □ Non acconsento □ che nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo riserbo della mia privacy.
Data ___________________
Firma del Medico Firma del/la Paziente
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