CONSENSO INFORMATO-TUMORE MALIGNO DELLA MAMMELLA

Io sottoscritta/o________________________ nata/o a ________________________ il__________, dichiaro di essere stata/o informata/o sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo chiaro ed a me comprensibile dal Prof./Dott.___________________________ che l’affezione riscontratami è un TUMORE MALIGNO della  MAMMELLA  per il quale è previsto l’intervento chirurgico (che verrà eseguito in anestesia generale) e che consisterà in una  QUADRANTECTOMIA (ovvero nell’asportazione di un quadrante della mammella) o in una MASTECTOMIA RADICALE ( ovvero nella completa asportazione della mammella e parziale o totale asportazione dei muscoli pettorali) a seconda delle dimensioni del tumore e della diffusione della malattia. 

Mi è stato anche spiegato che, in caso di linfonodi ascellari clinicamente palpabili, si dovrà anche eseguire la LINFADENECTOMIA (ovvero l’asportazione dei linfonodi ascellari). In caso di linfonodi non palpabili si potrà ricorrere alla biopsia del LINFONODO SENTINELLA, il quale, se reperito e risultato negativo per infiltrazione neoplastica all’esame istologico estemporaneo intraoperatorio, può evitare lo svuotamento dei linfonodi ascellari. Questa è una moderna tecnica che prevede la ricerca di un particolare linfonodo dell’ascella, mediante iniezione locale di un colorante vitale o con tecnica radioguidata, per mezzo dell’iniezione di una sostanza radioattiva. Mi è stato riferito che la sostanza usata è debolmente radioattiva (l’assorbimento di una dose di radiazioni in seguito a ricerca del “linfonodo sentinella” è pari a quello che si verifica nel corso di 1-2 mammografie).

 Sono stata/o anche informata/o che la positività istologica o il mancato reperimento del linfonodo sentinella indicano la necessità di procedere allo svuotamento ascellare ed anche che in una minoranza di casi il “linfonodo sentinella” può risultare negativo anche in presenza di metastasi in altri linfonodi del cavo ascellare.

Mi è stato chiaramente  spiegato che in caso di intervento di mastectomia radicale (ovvero di asportazione della mammella coi muscoli pettorali), per ovviare alla assenza della mammella, si può procedere, nel corso dello stesso intervento o in un tempo successivo ed in assenza di controindicazioni, al posizionamento di un ESPANSORE TEMPORANEO ( che verrà sostituito a distanza di qualche mese con una protesi definitiva eseguendo un’altro piccolo intervento chirurgico) o di una PROTESI SOTTOMUSCOLARE DEFINITIVA.

Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative come la radio- e chemio-terapia), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili e mi è stato chiaramente spiegato che è possibile che a distanza di tempo il tumore si formi nuovamente.

Sono stata/o informata/o che questo intervento può comportare complicanze immediate e/o tardive, di tipo medico e chirurgico.  In caso di impiego del colorante vitale, questo può causare delle

     –   reazioni allergiche che possono essere prontamente trattate in sala operatoria dall’anestesista. 

–   la possibile, temporanea colorazione bluastra della cute della mammella e dell’areola, così

come la transitoria colorazione blu delle urine, assolutamente prevedibile, passeggera e senza       alcun significato patologico;

In caso di linfadenectomia, parziale o totale, sono possibili sequele o complicanze sono:

  • linfedema cronico del braccio (ingrossamento del braccio per difficoltato scarico linfatico); raccolta di siero o linfa (sieroma, linfocele) nel cavo ascellare; parestesie o altri disturbi neurotrofici del braccio e/o della parete toracica (il più delle volte temporanei) e da possibili lesioni di nervi (ad es. nervo toracico lungo) con possibile sviluppo della cosiddetta “scapola alata”.
  • una complicanza possibile, anche se relativamente rara, della mastectomia è l’emorragia postoperatoria, che se non dominata con la compressione, può richiedere un reintervento.
  • le possibili complicanze legate all’inserimento sottomuscolare di un espansore o di una protesi sono: la formazione di un ematoma o di un sieroma, l’infezione, la rottura e/o la dislocazione del dispositivo impiantato e la rigidità o contrattura capsulare. Se queste complicanze non si risolvono in maniera conservativa, può rendersi necessario un reintervento chirurgico, per la rimozione del dispositivo impiantato
  • complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza  renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, ecc. defedamento), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica.
  • recidiva locale della neoplasia, possibile con maggiore frequenza nella quadrantectomia.

      ma presente anche in caso di mastectomia, sulla cicatrice.

Altre complicanze o sequele potrebbero essere rappresentate da ____________________________ _____________________________________________________________________________

Il chirurgo mi ha altresì  sufficientemente informata/o sulla frequenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa) spiegandomi come la chirurgia, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi  e che l’incidenza  delle complicanze può essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o: ____________________________________________________________________________

Sono stata/o inoltre informata/o che residueranno in ogni caso una o più cicatrici sia a livello ascellare che mammario.

Il chirurgo mi ha informato che dopo un intervento di quadrantectomia si esegue di routine la radioterapia sulla mammella residua e che il follow-up oncologico potrà  indicare la necessità di ormonoterapia e/o  chemioterapia, indipendentemente dal tipo di intervento eseguito. 

Sono consapevole che in caso di difficoltà o impossibilità ad eseguire l’intervento chirurgico con le tecniche propostemi, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a portare a termine l’atto chirurgico nella migliore sicurezza

Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto, che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi oralmente. Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere ulteriori chiarimenti da chiedere. 

Consapevolmente, quindi, Acconsento Non Acconsento al trattamento chirurgico propostomi che verrà praticato dall’equipe di questa Unità.

Acconsento Non acconsento   a sottopormi a linfadenectomia completa del cavo ascellare nel caso in cui vi siano linfonodi ascellari clinicamente palpabili o quando il “linfonodo sentinella”, eventualmente ricercato, sia metastatico o non sia reperibile.

 Autorizzo Non Autorizzo inoltre, i sanitari, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero altre patologie precedentemente non diagnosticate, a provvedere secondo scienza e coscienza alla loro cura, anche modificando il programma terapeutico propostomi e preventivamente concordato.

Autorizzo Non autorizzo l’utilizzo di tessuti e/o organi eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi istopatologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico.

Acconsento Non acconsento che nel corso delle procedure diagnostiche e/o terapeutiche in oggetto vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della mia privacy.

Data___________________

Firma del Medico                                                                     Firma del/la Paziente

Titolo
AMPUTAZIONE DEL RETTO-referto operatorio
ANASTOMOSI INTESTINALE
APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA-referto operatorio
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico laparoscopico
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico open
CHIRURGIA DELLA TIROIDE
CHIRURGIA ROBOTICA
Colangiografia intraoperatoria
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
Colangiografia percutanea attraverso drenaggi
Colangiografia transepatica percutanea (PTC)
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
COLECISTECTOMIA PER VIA LAPAROTOMICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA-controindicazioni
COLECISTECTOMIA-identificazione delle strutture biliari
COLECISTECTOMIA-indicazioni
COLECISTECTOMIA-perché il paziente viene tenuto ricoverato dopo l’intervento e quanto dura il ricovero?
COLECISTECTOMIA-Possono esserci complicanze durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-Può essere necessario modificare la tattica operatoria durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-quali precauzioni avere dopo la dimissione?
COLECISTECTOMIA-Quando è indicata la colecistectomia profilattica?
Complete Mesocolon Excision-principi della tecnica
CONSENSO INFORMATO TEM-ESCISSIONE TRANSANALE
CONSENSO INFORMATO-ACALASIA ESOFAGEA
CONSENSO INFORMATO-ADDOME ACUTO
CONSENSO INFORMATO-ASCESSO E FISTOLA PERIANALE
CONSENSO INFORMATO-CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DELLE VIE BILIARI
CONSENSO INFORMATO-CISTI DEL FEGATO
CONSENSO INFORMATO-DIVERTICOLI DEL COLON
CONSENSO INFORMATO-EMORROIDI
CONSENSO INFORMATO-ERNIA IATALE
CONSENSO INFORMATO-ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE
CONSENSO INFORMATO-IPERPARATIROIDISMO
CONSENSO INFORMATO-LINFOADENOPATIA
CONSENSO INFORMATO-MALATTIA DI CROHN
CONSENSO INFORMATO-MELANOMA
CONSENSO INFORMATO-MELANOMA E LINFECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEFRECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEOFORMAZIONI REGIONE ANO-RETTALE
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DEL COLON
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DEL RETTO
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DELLA COLECISTI
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA PANCREATICA ENDOCRINA 
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA PANCREATICA ESOCRINA
CONSENSO INFORMATO-PANCREATITE ACUTA
CONSENSO INFORMATO-PATOLOGIA MAMMARIA BENIGNA
CONSENSO INFORMATO-PLASTICA ANTIREFLUSSO GASTROESOFAGEO
CONSENSO INFORMATO-PROLASSO RETTALE
CONSENSO INFORMATO-RAGADE ANALE
CONSENSO INFORMATO-RETTOCOLITE ULCEROSA
CONSENSO INFORMATO-SINDROME ADERENZIALE
CONSENSO INFORMATO-SINUS PILONIDALE
CONSENSO INFORMATO-STENOSI DELLA VIA BILIARE
CONSENSO INFORMATO-SURRENECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-TIROIDECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-TUMORE DEL FEGATO
CONSENSO INFORMATO-TUMORE MALIGNO DELLA MAMMELLA
CONSENSO INFORMATO-ULCERA GASTRODUODENALE
DIVARICATORI CHIRURGICI
DIVERTICOLO DEL DUODENO-posizione del paziente e dell’equipe
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirugica-diverticolectomia delle facce libere
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirugica-diverticolo iuxtapapillare
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirugica-individuazione della papilla
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirurgica della mobilizzazione retropancreatica
DIVERTICOLO DEL DUODENO-vie di accesso
DRENAGGIO TORACICO-principi
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- cenni generali
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- controindicazioni
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- indicazioni
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA ALLARGATA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA ROBOTICA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA SINISTRA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
Emorroidectomia circolare (Intervento di Whitehead)
EMORROIDECTOMIA CON LASER
EMORROIDECTOMIA con Ligasure
EMORROIDECTOMIA secondo Ferguson
EMORROIDECTOMIA secondo Longo
EMORROIDECTOMIA secondo MILLIGAN-MORGAN
EMORROIDECTOMIA SECONDO MILLIGAN-MORGAN-referto operatorio
EMORROIDECTOMIA SOTTOMUCOSA- intervento di Parks
EMORROIDECTOMIA-Atomizzazione delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-complicanze
EMORROIDECTOMIA-Crioterapia delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-Diatermia bipolare delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-Diatermia monopolare delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-farmaci da usare nel dolore post-operatorio
EMORROIDECTOMIA-generalità
EMORROIDECTOMIA-interventi di rotazione o scivolamento di lembi cutanei perineali
EMORROIDECTOMIA-la scleroterapia
EMORROIDECTOMIA-la tecnica di fotocoagulazione
EMORROIDECTOMIA-legatura elastica
EMORROIDECTOMIA-tecnica THD-DG HAL
ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)
ERNIOPLASTICA INGUINALE CON RETE PROTESICA
ERNIOPLASTICA INGUINALE VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
ERNIOPLASTICA SECONDO LICHTESTEIN-referto operatorio
ESCISSIONE DI CISTI SACRO-COCCIGEA-referto operatorio
ESOFAGECTOMIA-complicazioni dell’esofagectomia
ESOFAGECTOMIA-tipi di esofagectomia
FERITE-TRATTAMENTO DELLE FERITE
GASTRECTOMIA TOTALE OPEN-referto operatorio
GASTROSTOMIA (PEG)-controindicazioni
GASTROSTOMIA (PEG)-cos’è e a cosa serve la PEG?
GASTROSTOMIA (PEG)-indicazioni al confezionamento della PEG
GASTROSTOMIA (PEG)-Tecnica di posizionamento della PEG
GASTROSTOMIA-complicanze della gastrostomia
GASTROSTOMIA-manutenzione e cura della gastrostomia
GASTROSTOMIA-modalità di costruzione di una gastrostomia
GASTROSTOMIA-quale anestesia si effettua?
GASTROSTOMIA-somministrazione dei farmaci tramite gastrostomia
INTERVENTO secondo HARTMANN in videolaparoscopia-referto operatorio
LAPAROALLOPLASTICA  SECONDO RIVES-referto operatorio
LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA-danni durante accesso intra addominale
LAPAROSTOMIA-Le  tecniche più comuni
LAPAROTOMIA DAMAGE CONTROL
LAPAROTOMIA-tecniche di chiusura
LAVAGGIO PERITONEALE DIAGNOSTICO
LOBECTOMIA TIROIDEA
MANOVRA DI MATTOX
MINI BY-PASS GASTRICO-tips and trics
PICCOLI INTERVENTI-referto operatorio
RAGADE ANALE-trattamento chirurgico
RESEZIONE PARZIALE DEL FEGATO VLS-referto operatorio
SLEEVE GASTRECTOMY-referto operatorio
SPLENECTOMIA
SURRENALECTOMIA DESTRA VLS-referto operatorio
SUTURA CHIRURGICA-caratteristiche della sutura ideale
SUTURA CHIRURGICA-definizione della sutura chirurgica
SUTURA CHIRURGICA-perché applicare una sutura chirurgica?
SUTURA CHIRURGICA-regole essenziali nella applicazione di una sutura chirurgica
TaTME-indicazioni
Tecnica di Seldinger
TIROIDECTOMIA TOTALE-referto operatorio
TIROIDECTOMIA-la chirurgia mininvasiva videoassistita (MIVAT, Mini-Invasive Video-Assisted Thyroidectomy)
Total Mesorectal Excision (TME)
Transarterial Chemoembolization (TACE)
VERDE DI INDOCIANINA

Titolo
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico laparoscopico
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico open
CHIRURGIA DELLA TIROIDE
CHIRURGIA ROBOTICA
Colangiografia intraoperatoria
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
Colangiografia percutanea attraverso drenaggi
Colangiografia transepatica percutanea (PTC)
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
COLECISTECTOMIA PER VIA LAPAROTOMICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA-controindicazioni
COLECISTECTOMIA-identificazione delle strutture biliari
COLECISTECTOMIA-indicazioni
COLECISTECTOMIA-perché il paziente viene tenuto ricoverato dopo l’intervento e quanto dura il ricovero?
COLECISTECTOMIA-Possono esserci complicanze durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-Può essere necessario modificare la tattica operatoria durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-quali precauzioni avere dopo la dimissione?
COLECISTECTOMIA-Quando è indicata la colecistectomia profilattica?
Complete Mesocolon Excision-principi della tecnica
CONSENSO INFORMATO TEM-ESCISSIONE TRANSANALE
CONSENSO INFORMATO-ACALASIA ESOFAGEA
CONSENSO INFORMATO-ADDOME ACUTO
CONSENSO INFORMATO-ASCESSO E FISTOLA PERIANALE
CONSENSO INFORMATO-CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DELLE VIE BILIARI
CONSENSO INFORMATO-CISTI DEL FEGATO
CONSENSO INFORMATO-DIVERTICOLI DEL COLON
CONSENSO INFORMATO-EMORROIDI
CONSENSO INFORMATO-ERNIA IATALE
CONSENSO INFORMATO-ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE
CONSENSO INFORMATO-IPERPARATIROIDISMO
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CONSENSO INFORMATO-MELANOMA
CONSENSO INFORMATO-MELANOMA E LINFECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEFRECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEOFORMAZIONI REGIONE ANO-RETTALE
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CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DELLA COLECISTI
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA PANCREATICA ENDOCRINA 
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA PANCREATICA ESOCRINA
CONSENSO INFORMATO-PANCREATITE ACUTA
CONSENSO INFORMATO-PATOLOGIA MAMMARIA BENIGNA
CONSENSO INFORMATO-PLASTICA ANTIREFLUSSO GASTROESOFAGEO
CONSENSO INFORMATO-PROLASSO RETTALE
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CONSENSO INFORMATO-SINDROME ADERENZIALE
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CONSENSO INFORMATO-ULCERA GASTRODUODENALE
DIVARICATORI CHIRURGICI
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- cenni generali
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- controindicazioni
EMORROIDECTOMIA-complicanze
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Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
Complete Mesocolon Excision-principi della tecnica
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CONSENSO INFORMATO-EMORROIDI
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EMICOLECTOMIA DESTRA ALLARGATA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA ROBOTICA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA SINISTRA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
Emorroidectomia circolare (Intervento di Whitehead)
EMORROIDECTOMIA CON LASER
EMORROIDECTOMIA con Ligasure
EMORROIDECTOMIA secondo Ferguson
EMORROIDECTOMIA secondo Longo
EMORROIDECTOMIA secondo MILLIGAN-MORGAN
EMORROIDECTOMIA SECONDO MILLIGAN-MORGAN-referto operatorio
EMORROIDECTOMIA SOTTOMUCOSA- intervento di Parks
EMORROIDECTOMIA-Atomizzazione delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-complicanze
EMORROIDECTOMIA-Crioterapia delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-Diatermia bipolare delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-Diatermia monopolare delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-farmaci da usare nel dolore post-operatorio
EMORROIDECTOMIA-generalità
EMORROIDECTOMIA-interventi di rotazione o scivolamento di lembi cutanei perineali
EMORROIDECTOMIA-la scleroterapia
EMORROIDECTOMIA-la tecnica di fotocoagulazione
EMORROIDECTOMIA-legatura elastica
EMORROIDECTOMIA-tecnica THD-DG HAL
ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)
ERNIOPLASTICA INGUINALE CON RETE PROTESICA
ERNIOPLASTICA INGUINALE VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
ERNIOPLASTICA SECONDO LICHTESTEIN-referto operatorio
ESCISSIONE DI CISTI SACRO-COCCIGEA-referto operatorio
ESOFAGECTOMIA-complicazioni dell’esofagectomia
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