Io sottoscritta/o nata/o a il dichiaro di essere stata/o informata/o sia durante la visita che durante il ricovero, in modo a me chiaro e comprensibile dal
Dr che, per la patologia riscontratami: ASCESSO □ FISTOLA PERIANALE (ANALE) □ è indicato il trattamento chirurgico.
Mi è stato spiegato in maniera comprensibile che l’ascesso perianale è una cavità ripiena di pus causata dall’infezione di alcune ghiandole situate nel canale anale e che la fistola è un piccolo tunnel che mette in comunicazione la sede d’origine dell’ascesso e l’orifizio cutaneo e che quest’ultima è spesso una conseguenza dell’ascesso.
Sono stata/o molto chiaramente informata/o che, alla luce delle indagini preoperatorie effettuate, la cura degli ascessi e delle fistole anali è esclusivamente chirurgica ed essa prevede, a seconda della complessità del caso, uno o più interventi con tempi lunghi di guarigione e necessità di numerose visite e medicazioni.
Mi è stato chiaramente spiegato che alla luce delle indagini preoperatorie effettuate, l’intervento previsto consisterà: nell’INCISIONE (E DRENAGGIO) DELL’ASCESSO □, in anestesia locale (o locoregionale, mediante iniezione di anestetico in regione lombosacrale) associata, se necessario, a sedativi,) per permettere la fuoriuscita del pus. Sono stato/a chiaramente informato/a anche che il trattamento della FISTOLA è molto più complesso ed esso varia a seconda dell’anatomia dei tramiti fistolosi e che spesso una corretta programmazione del tipo di intervento è possibile solo intraoperatoriamente, quando, grazie al rilasciamento prodotto dall’anestesia, possono essere più agevolmente studiati i rapporti anatomici con i muscoli dell’apparato sfinterico. Il trattamento comunque è in funzione della sede e della quantità di sfintere coinvolto. L’intervento può consistere, nei casi più semplici e per le fistole più superficiali, nella FISTULOTOMIA □ (ovveronella sezione della fistola). Nelle fistole complesse che coinvolgono una porzione maggiore di sfintere, il trattamento averrà in più tempi. Talvolta, quando la fistola appaia complessa e le indagini preoperatorie non siano state sufficientemente chiare nel definire il percorso del tramite fistoloso ed il coinvolgimento degli sfinteri potrà essere indicato eseguire una VISITA IN SEDAZIONE PROFONDA □ per programmare i successivi tempi di trattamento.
La FISTOLECTOMIA □ prevede l’asportazione di tutto il tramite fistoloso, dall’ano alla cute. A secondo delle condizioni evidenziate al momento dell’intervento e sulla scorta di dati pre operatori si deciderà se procedere al posizionamento di un SETONE □, cioè di un grosso filo, o di un ELASTICO □ che hanno lo scopo di far uscire tutto il materiale presente nella fistola. Il setone o l’elastico potranno essere periodicamente messi in trazione per sezionare lentamente il tessuto muscolare (ELASTODIERESI o SEZIONE LENTA □. Nei casi in cui il tramite fistoloso residuo fosse superficiale il trattamento consisterà nella fistulotomia altrimenti si procederà ad un intervento più complesso che consisterà in una PLASTICA SFINTERIALE, CHIUSURA DELL’ORIFIZIO FISTOLOSO INTERNO E PLASTICA CON LEMBO MUCOSO □.
In casi particolari, quando indicato, il tramite fistoloso potrà essere chiuso con l’INIEZIONE DI COLLA DI FIBRINA □ , materiale autologo biocompatibile o preparato appositamente dal prelievo del proprio sangue.
Un cambiamento intraoperatorio del programma preventivamente stabilito può comunque rendersi necessario per il riscontro di alterazioni non evidenziate preoperatoriamente.
Mi è stato spiegato che l’intervento necessario per la cura della fistola avverrà in anestesia loco-regionale (mediante iniezione di anestetico in regione lombosacrale) associata, se necessario, a sedativi, ma che in alternativa ed in situazioni particolari, può essere impiegata l’anestesia generale.
Dell’intervento propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici, gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili e mi è stato anche detto della possibilità che la fistola si riformi a distanza variabile di tempo dall’intervento e/o che l’ascesso recidivi, se è stato trattato solo in urgenza col drenaggio.
Sono stata/o informata/o che è necessario un ricovero che può durare da poche ore ad alcuni giorni in ragione dell’entità del problema da trattare e del tipo di anestesia praticata e che la sintomatologia dolorosa viene in genere controllata con l’assunzione dei comuni antidolorifici.
Sono stata/o informata/o che questo intervento può essere gravato da complicanze immediate o tardive e che ognuna di esse può richiedere un reintervento. Le più frequenti sono:
- sanguinamento, che se abbondante, può richiedere una revisione chirurgica in sala operatoria;
- difficoltà a trattenere gas o feci liquide, che nella gran parte dei casi regredisce entro 3-4 settimane.
- ritenzione urinaria, che può richiedere l’applicazione di un catetere vescicale per alcune ore;
- suppurazione delle ferite chirurgiche;
Le complicanze tardive possibili sono:
– incontinenza ai gas o più raramente alle feci, soprattutto in soggetti anziani con preesistente presenza di alterazione della continenza.
– complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento, ecc.), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica, ecc.
Altre complicanze possibili sono:____________________________________________________
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Relativamente alla convalescenza sono stato informato che:
– il periodo di recupero e di guarigione delle ferite varia a seconda della complessità del trattamento – sarà necessaria una rigorosa e scrupolosa gestione della ferita con automedicazioni
– potranno essere necessari frequenti controlli medici ambulatoriali.
Il chirurgo mi ha informata/o sufficientemente sulla incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa) e che questa può comunque essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o (__________________________________________________).
Mi è stato anche spiegato come la chirurgia, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che la presenza di una fistola può essere espressione di una malattia cronica intestinale, in rarissimi casi anche di una malattia neoplastica e che l’esame istologico effettuato di routine, può indirizzare verso tali patologie. Sono, inoltre, informata/o che comunque residueranno una o più cicatrici chirurgiche.
Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente non altrimenti evitabile e/o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero delle difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i Sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce. Dichiaro altresì di aver ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto, di non avere bisogno di ulteriori chiarimenti e quindi consapevolmente
Acconsento □ Non Acconsento □ a sottopormi al trattamento chirurgico, che verrà eseguito dall’Equipe di questa Unità Operativa secondo le modalità espostemi;
Autorizzo □ Non Autorizzo □i Sanitari curanti, ove durante l’intervento evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere secondo scienza e coscienza alla loro cura anche modificando il programma terapeutico preventivamente concordato.
Autorizzo □ Non Autorizzo □ l’utilizzo dei tessuti e/o organi che mi sono stati eventualmente asportati durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica o per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico;
Acconsento □ Non Acconsento □ a che, nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche, vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche da poter utilizzare in ambito medico per il miglioramento delle conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della legge sulla privacy.
Data…………………………….
Il Paziente Il Medico
