“Source control” è l’insieme di tutte le misure fisiologiche/farmacologiche/interventistiche adottate per controllare un focolaio di infezione, per modificare fattori dell’ambiente contagioso che favoriscono la crescita microbica o indebolimento delle difese antimicrobiche dell’ospite, e per consentire all’organismo di recuperare l’omeostasi o almeno una sorta di “equilibrio fisiologico”.
Questa definizione completa include innanzitutto la rimozione di tutte le macroscopiche contaminazioni intraddominali macroscopiche e la garanzia della cessazione di ulteriori contaminazioni di questo tipo.
Inoltre, tuttavia, SC deve comprendere altre azioni e interventi interconnessi e combinati, tra cui:
- Terapia antibiotica/antinfettiva
- Chirurgia
- Procedure mini-invasive non chirurgiche/radiologiche
- Supporto fisiologico e ripristino mirato a ridurre il carico di malattia.
Fisiologia avversa e obiettivi del controllo della fonte di infezione chirurgica
| Fisiologia avversa | Contromisura per controllo della fonte d’infezione |
| Microbiologico (MB)Infezioni microbiologiche invasive | Prevenire la crescita di organismi microbiologici |
| Integrità GI (GIT)Interruzione dell’integrità del tratto gastrointestinale | Ripristinare l’integrità del tratto gastrointestinale |
| Biomediatore (BioM)Propagazione sistemica dei biomediatori | Rimozione, mitigazione o down-regulation dei biomediatori sistemici |
| Fisiologia (Physiol)Elaborazione sistemica dello squilibrio elettrolitico acido/base | Ripristinare la fisiologia elettrolitica acido/base |
| Microbioma (MBioma)Evoluzione da un microbioma sano a un disbioma | Ridurre al minimo le pressioni selettive negative verso un disbioma |
| Ipertensione intra-addominale (IAH/Ischem)Ischemia viscerale derivante da grave ipertensione intraddominale | Ripristinare la perfusione viscerale attraverso il trattamento dell’ipertensione intra-addominale grave |
Tempi e priorità di SC
Il ruolo del timing SC è fondamentale ma dibattuto. Molti articoli propongono il principio generale del “prima possibile” lasciando spazio alla libera interpretazione dei tempi e dei metodi e delle tecniche. Ciò accade perché non esistono evidenze e indicazioni precise circa la tempistica ottimale della SC in IAI o quantomeno vaghe.
Le linee guida della campagna Surviving sepsis affermavano che “un obiettivo di 6-12 ore dopo la diagnosi dovrebbe essere sufficiente per la maggior parte dei casi”. Raccomandano inoltre che qualsiasi intervento di controllo della fonte richiesto sia implementato non appena possibile dal punto di vista medico e logistico dopo la diagnosi.
La tempistica del controllo della fonte dipende dalle condizioni del paziente e dalla potenziale evoluzione della malattia. Gli autori propongono quindi tre livelli di urgenza SC:
Controllo alla fonte emergente: nei pazienti con un alto rischio di mortalità a causa di un grave squilibrio fisiologico causato dalla malattia acuta il controllo alla fonte emergente è necessario e deve essere intrapreso il prima possibile dopo che la diagnosi è stata fortemente sospettata o stabilita.
Controllo urgente della fonte: nel paziente in cui il controllo della fonte è un elemento essenziale del trattamento dell’infezione, ma generalmente si presume che ritardare un intervento tra 1 e 24 ore per migliorare le condizioni cliniche dei pazienti fornendo un’adeguata rianimazione dei fluidi e una terapia antibiotica ad ampio spettro.Controllo ritardato della fonte: nei pazienti in cui può essere appropriato attendere fino alla demarcazione del processo infettivo, per ridurre i rischi di danni chirurgici collaterali.
Stratificazione dei pazienti
L’approccio alla SC deve sempre essere correlato alla gravità della malattia, alla fonte dell’infezione e alle condizioni fisiologiche generali del paziente insieme alle sue comorbilità.
Il chirurgo dovrebbe scegliere il giusto equilibrio tra il carico della malattia, gli squilibri fisiologici indotti dalla SC e il potenziale rischio/beneficio per il paziente.
Questo approccio significa accettare opzioni meno rischiose come la colostomia piuttosto che un’anastomosi in pazienti fragili percepiti come incapaci di sopportare potenziali complicazioni come perdite anastomotiche.
Gli autori propongono che una valutazione iniziale della stratificazione dei pazienti sia un primo passo obbligatorio nella SC. Dovrebbe essere eseguito in base alle loro condizioni attuali, alle loro comorbidità e alle terapie in corso (ad es. Anticoagulanti o steroidi) insieme al loro stato immunologico.
Nei pazienti in cui le condizioni immunologiche sono compromesse, la SC può diventare più complessa e richiedere l’intervento di altri attori oltre al chirurgo. Infatti, i pazienti complessi dovrebbero essere gestiti da team multidisciplinari per raggiungere i migliori risultati. Chirurghi, medici di pronto soccorso, anestesisti e specialisti in malattie infettive insieme a specialisti dedicati in base alle comorbilità (ad esempio, ematologi, reumatologi, oncologi e/o i team coinvolti nel trapianto di organi solidi), sebbene riconosciamo il chirurgo come capogruppo e ultimo decisore.
Definizione di adeguatezza di SC
Le cause alla base delle IAI contribuiscono a determinare la SC più adeguata e la successiva terapia antibiotica. Un’adeguata SC deve comprendere, ove necessario, tutti questi aspetti: eliminazione della contaminazione grossolana, soluzione della fonte dell’infezione, terapia antibiotica adeguata ed efficace e ripristino della fisiologia sostenendo la funzione vitale ed eliminando i mediatori circolanti e le tossine.
Come principio generale, nelle IAI non complicate può essere sufficiente una rimozione chirurgica completa e una terapia antibiotica one-shot o di breve durata.
Nelle IAI complicate, la strategia chirurgica, il proseguimento della terapia antibiotica e le strategie di supporto fisiologico devono essere valutate continuamente in base allo scenario intraddominale e alle condizioni cliniche del paziente. In questo caso, una corretta valutazione dello stato clinico del paziente deve guidare la scelta terapeutica. Ad esempio, i pazienti sani possono sostenere SC come nelle IAI non complicate con maggiore attenzione alla terapia antibiotica perioperatoria che deve essere gestita in relazione allo stato clinico e agli indici infiammatori; d’altra parte, nei pazienti con condizioni cliniche preoperatorie già compromesse la scelta della SC più adeguata deve essere più oculata e spesso decisa in un team multidisciplinare con chirurgo, anestesista e infettivologo.
Lo sforzo chirurgico nel perseguire un’adeguata SC deve spingere sull’eliminazione della contaminazione grossolana e sulla risoluzione della fonte dell’infezione. Può richiedere procedure successive in caso di pazienti critici o in caso di situazione intraddominale complessa.
Un’altra componente importante da sottolineare è la flora batterica che causa l’infezione. Stomaco, duodeno, intestino tenue prossimale e distale, perforazioni del colon o infezioni biliari sono collegate a diverse contaminazioni batteriche. Infine, per la definizione di un SC adeguato, deve essere considerata la disponibilità di competenze tecniche e infrastrutture presso l’ente locale.
Referenze:
Coccolini, F., Sartelli, M., Sawyer, R. et al. Source control in emergency general surgery: WSES, GAIS, SIS-E, SIS-A guidelines. World J Emerg Surg 18, 41 (2023). https://doi.org/10.1186/s13017-023-00509-4
