La diverticolite acuta del colon sinistro (ALCD) può essere classificata in:
Non complicato:
Stadio 0: Diverticoli, ispessimento della parete del colon o aumento della densità del grasso pericolico.
Complicato:
Stadio 1a: Bolle d’aria pericoliche o poco fluido pericolico senza ascesso (entro 5 cm dal segmento intestinale infiammato).
Stadio 1b: Ascesso ≤ 4 cm.
Stadio 2a: Ascesso > 4 cm.
Stadio 2b: Aria distante (> 5 cm dal segmento intestinale infiammato).
Stadio 3: Fluido diffuso senza aria libera distante (nessun foro nel colon).
Stadio 4: Fluido diffuso con aria libera distante (buco persistente nel colon).
Diverticolite acuta del colon sinistro non complicata
Pazienti di classe A o B con ALCD non complicato: source control adeguata è rappresentata da un trattamento conservativo senza terapia antibiotica.
Pazienti di classe C con ALCD non complicato e nessun segno di sepsi: source control adeguata è rappresentata da un trattamento conservativo con terapia antibiotica di breve durata (5-7 giorni).
Pazienti di classe C con diverticolite acuta non complicata e segni di sepsi: trattamento conservativo iniziale con terapia antibiotica.
Diverticolite acuta complicata del colon sinistro stadio 1 o 2a
Pazienti di classe A o B con ALCD complicato allo stadio 1 o 2a: source control adeguata consiste nella sola terapia antibiotica nei pazienti con piccoli ascessi diverticolari (< 4-5 cm) mentre il drenaggio percutaneo combinato con terapia antibiotica per 3-5 giorni è indicato in ascessi diverticolari più grandi.
Diverticolite acuta complicata del colon sinistro stadio 2b o superiore
La chirurgia è sempre indicata per source control adeguata nei pazienti idonei per la chirurgia.
Pazienti di classe A o B: source control adeguata consiste in resezione primaria e anastomosi con o senza stomia deviante a seconda del rischio di deiscenza dell’anastomosi correlato al paziente, associato alla terapia antibiotica.
Pazienti di classe C: source control adeguata consiste nella procedura di Hartmann associata a terapia antibiotica.
Il lavaggio e il drenaggio peritoneale laparoscopico minimamente invasivo possono essere presi in considerazione nei pazienti di classe A con peritonite purulenta (ma non fecale). Questa procedura è stata proposta negli ultimi anni ma rimane dibattuta.
In caso di grave instabilità emodinamica e diffusa infezione intra-addominale, la procedura di controllo del danno deve essere considerata indipendentemente dalla classe del paziente. Alla source control chirurgica e farmacologica vanno associate procedure di ripristino fisiologico.
Classificazione dei pazienti
I pazienti con infezione intra-addominale possono essere classificati in tre classi:
| Classe A | Pazienti sani con comorbidità assenti o ben controllate e senza immunocompromissione, dove l’infezione è il problema principale. |
| Classe B | Paziente con comorbidità maggiori e/o moderata immunocompromissione ma attualmente clinicamente stabile, in cui l’infezione può rapidamente peggiorare la prognosi. |
| Classe C | Pazienti con comorbidità importanti in stadio avanzato e/o grave immunocompromissione, in cui l’infezione peggiora una condizione clinica già grave. |
Popolazione ad alto rischio per complicanze
Possiamo definire grossolanamente una popolazione ad alto rischio in base alle condizioni del paziente:
- bassa concentrazione di albumina sierica;
- età avanzata;
- obesità;
- fumo;
- diabete mellito;
- ischemia secondaria a malattia vascolare;
- irradiazione;
o a fattori di rischio chirurgici: procedure prolungate o ritardate/tardive.
Referenze:
Coccolini, F., Sartelli, M., Sawyer, R. et al. Source control in emergency general surgery: WSES, GAIS, SIS-E, SIS-A guidelines. World J Emerg Surg 18, 41 (2023). https://doi.org/10.1186/s13017-023-00509-4
