Qual è la frequenza delle emorragie digestive inferiori?
Le emorragie digestive inferiori rappresentano circa il 20-30% di tutte le emorragie gastrointestinali.
Qual è l’eziologia delle emorragie digestive inferiori?
Le principali cause delle emorragie gastrointestinali inferiori comprendono:
• diverticolosi (32-67%)
• angiodisplasie (6-17%)
• ischemia intestinale (6-12%)
• emorroidi (2-11%)
• neoplasie e polipi (3-13%)
• sanguinamento post resezione endoscopica (1-8%)
• ulcera solitaria del retto (1-7%)
• cause rare (malattie infiammatorie intestinali, proctiti attiniche, varici del retto e lesione di Dieulafoy).
Qual è l’approccio iniziale nel caso di un paziente con emorragia digestive inferiore?
L’approccio iniziale del paziente con segni clinici di emorragia digestiva inferiore comprende la valutazione dello stato emodinamico e la valutazione generale dell’evento emorragico.
Dove deve essere gestito il paziente con emorragia digestiva inferiore?
Il paziente con emorragia digestiva inferiore deve essere gestito in un dipartimento di urgenza-emergenza in grado di assicurare il monitoraggio continuo dei parametri vitali.
Perché la valutazione della stabilità è fondamentale?
La valutazione della stabilità emodinamica è di fondamentale importanza in quando indirizza sia la fase diagnostica che terapeutica. Un parametro semplice per valutare lo stato emodinamico è lo shock index (frequenza cardiaca/ pressione sistolica). Qualsiasi intervento diagnostico/terapeutico deve essere preceduto da una stabilizzazione emodinamica del paziente con l’impiego di liquidi ed eventuali emotrasfusioni volte a mantenere i valori di Hb al di sopra di 7-8 g/dl (valori di 9 g/dl sono e consigliabili in caso di emorragie massive, importanti comorbidità quali vasculopatie cerebrali e cardiache ed in caso di latenza nella effettuazione delle manovre emostatiche).
Come viene valutato il rischio correlato all’evento emorragico?
Il paziente stabile viene inoltre classificato in base al rischio correlato all’evento emorragico. Uno score (Oakland score ) è stato recentemente designato e validato specificatamente per le emorragie digestive inferiori.
Cosa possiamo decidere sulla base di Oakland score?
Oakland score permette di discriminare nei pazienti stabili i sanguinamenti maggiori, che richiedono il ricovero ospedaliero con esame endoscopico urgente, dai sanguinamenti minori che possono essere gestiti ambulatorialmente.
Qual è l’approccio terapeutico nel paziente con emorragia digestiva inferiore?
PAZIENTE INSTABILE (shock index ≥ 1)
Il paziente che presenta instabilità emodinamica deve essere gestito da un team multidisciplinare che comprenda il radiologo interventista, il chirurgo e l’endoscopista. Vedi l’agoritmo di trattamento
L’angio-TC rappresenta l’indagine di scelta in presenza di un sanguinamento massivo con difficoltà di ripristino dell’equilibrio emodinamico ed effettuazione di una adeguata preparazione intestinale.
In caso di esame positivo l’embolizzazione superselettiva successiva è effettuabile in oltre l’80% dei pazienti, con percentuali di successo superiori all’85%.
In caso di mancato controllo del sanguinamento con la procedura radiologica è indicato un consulto chirurgico.
In caso di arresto del sanguinamento dopo la procedura radiologica è comunque indicata una colonscopia da effettuare in elezione.
Nel paziente in cui l’angio-TC non abbia rilevato invece la causa di sanguinamento è indicato effettuare una EGDS.
PAZIENTE STABILE (shock index ≤1)
Nel paziente emodinamicamente stabile è indicato utilizzare lo score di Oakland.
I pazienti con uno score <= 8 non necessitano di ricovero ospedaliero ma devono essere sottoposti ad esame colonscopico a breve distanza (< 2 settimane) invece i pazienti con uno score > 8 vanno ospedalizzati e sottoposti ad esame colonscopico in urgenza a (<24 ore) dopo avere effettuato una preparazione intestinale (assunzione di PEG nel corso di 3–4 h fino a quando il flusso fecale è chiaro e senza sangue, eventualmente con l’ausilio di sondino naso-gastrico).
I pazienti con emorragia digestiva inferiore in terapia antiaggregante o anticoagulante hanno un tasso di mortalità aumentato. Il trattamento endoscopico può essere eseguito in pazienti con INR di 1.5-2.5 prima o in concomitanza della somministrazione di farmaci antagonisti o plasma fresco che dovrebbero, invece, essere somministrati prima dell’esame endoscopico in pazienti con INR>2.5.
È utile ricorrere a trasfusioni di piastrine per mantenere la conta piastrinica di 50.000/dl.
In pazienti in trattamento con farmaci anticoagulanti è utile ricorrere ad un approccio multidisciplinare (ematologo, cardiologo, neurologo, gastroenterologo) nella decisione di sospendere il trattamento o ricorrere a farmaci antagonisti per bilanciare il rischio di sanguinamento attivo con quello di eventi trombo-embolici.
Nei pazienti in cui non è stata rilevata la causa dell’emorragia dopo indagine radiologica ed esami endoscopici (Colonscopia ed EGDS) è indicato l’esecuzione di una video capsula.
Qual è la prognosi delle emorragie digestive inferiori?
Circa l’80-85% tende ad arrestarsi spontaneamente. I tassi di ospedalizzazione, la morbilità e la mortalità tendono ad aumentare nei pazienti anziani ed in quelli con comorbidità ed in trattamento con FANS, antiaggreganti ed anticoagulanti.
Referenze:
Linee di indirizzo per la costruzione di un percorso diagnostico terapeutico nelle urgenze-emergenze in endoscopia digestiva della Società Italiana Endoscopia Digestiva
