EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI

Le emorragie digestive inferiori consistono in un sanguinamento del tratto digerente basso o inferiore, cioè di quel tratto che va dal legamento di Treitz fino all’ano. Pertanto, in base a questa definizione i segmenti interessati sono: la quarta porzione duodenale, il digiuno, l’ileo, il colon, il retto e l’ano.

Qual è la frequenza delle emorragie digestive inferiori?

Le emorragie digestive inferiori rappresentano circa il 20-30% di tutte le emorragie gastrointestinali.

Qual è l’eziologia delle emorragie digestive inferiori?

Le principali cause delle emorragie gastrointestinali inferiori comprendono:

  • diverticolosi (32-67%);
  • angiodisplasie (6-17%);
  • ischemia intestinale (6-12%);
  • emorroidi (2-11%);
  • neoplasie e polipi (3-13%);
  • sanguinamento post resezione endoscopica (1-8%);
  • ulcera solitaria del retto (1-7%);
  • cause rare (malattie infiammatorie intestinali, proctiti attiniche, varici del retto e lesione di Dieulafoy).

Qual è l’approccio iniziale nel caso di un paziente con emorragia digestive inferiore?

L’approccio iniziale del paziente con segni clinici di emorragia digestiva inferiore comprende la valutazione dello stato emodinamico e la valutazione generale dell’evento emorragico.

Dove deve essere gestito il paziente con emorragia digestiva inferiore?

Il paziente con emorragia digestiva inferiore deve essere gestito in un dipartimento di urgenza-emergenza in grado di assicurare il monitoraggio continuo dei parametri vitali.

Perché la valutazione della stabilità è fondamentale?

La valutazione della stabilità emodinamica è di fondamentale importanza in quanto indirizza sia la fase diagnostica che terapeutica. Un parametro semplice per valutare lo stato emodinamico è lo shock index (frequenza cardiaca/ pressione sistolica). Prima di qualsiasi intervento diagnostico/terapeutico il paziente va stabilizzato emodinamicamente. Si utilizzano liquidi endovena (colloidi o cristalloidi) ed eventuali emotrasfusioni, volte a mantenere i valori di Hb al di sopra di 7-8 g/dl. (Valori di 9 g/dl sono e consigliabili in caso di emorragie massive, importanti comorbidità quali vasculopatie cerebrali e cardiache ed in caso di latenza nella effettuazione delle manovre emostatiche).

Come è valutato il rischio correlato all’evento emorragico?

Il paziente stabile è classificato in base al rischio correlato all’evento emorragico. Uno score (Oakland score ) designato e validato specificatamente per le emorragie digestive inferiori.

Cosa possiamo decidere sulla base di Oakland score?

Oakland score permette di discriminare nei pazienti stabili i sanguinamenti maggiori, che richiedono il ricovero ospedaliero con esame endoscopico urgente, dai sanguinamenti minori che possono essere gestiti ambulatorialmente.

Qual è l’approccio terapeutico nel paziente con emorragia digestiva inferiore?

PAZIENTE INSTABILE (shock index ≥ 1)

Il paziente che presenta instabilità emodinamica deve essere gestito da un team multidisciplinare che comprenda il radiologo interventista, il chirurgo e l’endoscopista. L’angio-TC rappresenta l’indagine di scelta in presenza di un sanguinamento massivo con difficoltà di ripristino dell’equilibrio emodinamico.

In caso di esame positivo l’embolizzazione superselettiva successiva è praticabile in oltre l’80% dei pazienti, con percentuali di successo superiori all’85%. Se non c’è controllo del sanguinamento con la procedura radiologica è indicato un consulto chirurgico. In caso di arresto del sanguinamento dopo la procedura radiologica è comunque indicata una colonscopia da effettuare in elezione. Nel paziente in cui l’angio-TC non abbia rilevato invece la causa di sanguinamento è indicato effettuare una EGDS.

PAZIENTE STABILE (shock index ≤1)

Nel paziente emodinamicamente stabile è indicato utilizzare lo score di Oakland.

I pazienti con uno score <= 8 non necessitano di ricovero ospedaliero ma devono essere sottoposti ad esame colonscopico a breve distanza (< 2 settimane).

I pazienti con uno score > 8 vanno ospedalizzati e sottoposti ad esame colonscopico in urgenza (<24 ore), dopo avere effettuato una preparazione intestinale (assunzione di PEG nel corso di 3–4 h fino a quando il flusso fecale è chiaro e senza sangue, eventualmente con l’ausilio di sondino naso-gastrico).

I pazienti con emorragia digestiva inferiore in terapia antiaggregante o anticoagulante hanno un tasso di mortalità aumentato.

Il trattamento endoscopico può essere eseguito in pazienti con INR di 1.5-2.5 prima o in concomitanza della somministrazione di farmaci antagonisti o plasma fresco congelato.

 È utile ricorrere a trasfusioni di piastrine per mantenere la conta piastrinica di 50.000/dl. In pazienti in trattamento con farmaci anticoagulanti è utile ricorrere ad un approccio multidisciplinare (ematologo, cardiologo, neurologo, gastroenterologo) nella decisione di sospendere il trattamento o ricorrere a farmaci antagonisti per bilanciare il rischio di sanguinamento attivo con quello di eventi trombo-embolici. Nei pazienti in cui non è stata rilevata la causa dell’emorragia dopo indagine radiologica ed esami endoscopici (Colonscopia ed EGDS) è indicato l’esecuzione di una video capsula.

Qual è la prognosi delle emorragie digestive inferiori?

Circa l’80-85% tende ad arrestarsi spontaneamente. I tassi di ospedalizzazione, la morbilità e la mortalità tendono ad aumentare nei pazienti anziani ed in quelli con comorbidità ed in trattamento con FANS, antiaggreganti ed anticoagulanti.

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