Quali possono essere le complicanze della emorroidectomia?
Le complicanze della chirurgia delle emorroidi possono essere precoci e tardive.
Le complicanze precoci includono:
1)Dolore postoperatorio grave, della durata di 2-3 settimane. Ciò è dovuto principalmente alle incisioni sull’ano e alla legatura dei peduncoli vascolari.
2) Le infezioni di ferita, anche se sono rare dopo l’intervento chirurgico di emorroidectomia. L’ascesso si verifica in meno dell’1% dei casi. Le infezioni necrotizzanti gravi sono molto rare.
3) Sanguinamento postoperatorio;
4) Gonfiore dei ponti cutanei;
5) Emorroidi esterne trombizzate;
6) Incontinenza grave a breve termine;
7)Disuria; probabilmente secondaria alla ritenzione urinaria occulta, l’infezione del tratto urinario si sviluppa in circa il 5% dei pazienti dopo un intervento chirurgico anorettale. Limitare i liquidi postoperatori può ridurre la necessità di cateterismo (dal 15% a meno del 4%).
Le complicanze tardive includono:
1) Stenosi anale;
2) Formazione di cicatrici cutanee;
3) Recidive;
4) Ragade anale;
5) Incontinenza minore;
6) Soiling;
7) Stipsi; dopo l’ emorroidectomia è associata a dolore postoperatorio e uso narcotico. La maggior parte dei
chirurghi raccomanda lassativi stimolanti o emollienti delle feci per prevenire questo problema;
8) L’emorragia tardiva, probabilmente dovuta alla deformazione del peduncolo vascolare, si sviluppa nell’1-2% dei pazienti. Di solito si verifica da 7 a 16 giorni dopo l’intervento. Nessun trattamento specifico è efficace per prevenire questa complicanza, che di solito richiede un second look chirurgico per l’emostasi.
Come si spiega il dolore post-operatorio?
La normale ferita post emorroidectomia è costituita: da un fondo muscolare, muscolo corrugatore dell’ano e sfintere liscio, e da due margini cruenti di anoderma, mucosa e sottomucosa.
Lo sfintere liscio contiene solo pressocettori e non è attraversato da fibre sensitive dirette alla mucosa anale che invece provengono dal retto.
Significa che l’unica sensazione dolorosa percepibile dallo sfintere liscio può essere causata da una stimolazione specifica dei pressocettori o aspecifica sulle terminazioni nervose scoperte e sezionate.
Le stesse riflessioni valgono per la mucosa del canale anale, povera di algocettori e termocettori ma dotata di pressocettori.
Infatti l’unico dolore percepibile nella mucosa anale e nelle emorroidi è il dolore tensivo causato dalla distensione tissutale, come per esempio in caso di trombosi, edema o strangolamento dopo legatura elastica.
La conferma è che qualunque intervento condotto al di sopra dell’anoderma è quasi indolore. Dunque la sede del dolore post emorroidectomia, con ogni probabilità, è la regione dermo-anodermica.
Tale regione, ricchissima in innervazione somatica, contiene numerosi recettori specializzati sia verso gli stimoli fisici, quali temperatura, stiramento, pressione, sia verso gli stimoli chimici.
Molto enfatizzato è stato, ed è, il concetto secondo cui l’energia adoperata per la escissione del tessuto (elettrobisturi, laser, Ultracision, LigaSure) può modificare il dolore post operatorio.
Tale convinzione può essere smentita con qualche ovvia considerazione.
Se adoperando una energia che sviluppa poco calore si migliora il dolore, l’ideale sarebbe incidere ed
escidere derma ed anoderma con lama fredda per evitare il danno tissutale da calore.
L’esperienza clinica ci insegna che così non è. I termocettori sono stimolati da temperature diverse da quelle corporee, sia calde che fredde, e solo quando questa differenza diventa elevata lo stimolo viene percepito e trasmesso come doloroso.
Non vi è dubbio che qualunque temperatura raggiunga il tessuto durante l’intervento, il paziente grazie all’anestesia, non percepisce dolore, dopo qualche minuto tale tessuto riassume la temperatura corporea e quindi il paziente non può percepire sensazioni dolorose da calore.
Si potrebbe obiettare che è importante anche il danno biologico causato all’anoderma residuo ed alla cute perianale, ma anche qui vale la considerazione che la lama fredda, con coagulazione o legatura selettiva dei vasi, dovrebbe causare minori danni e meno dolore.
L’esperienza ed i dati della letteratura ci confermano che il tipo di energia adoperata non influenza il dolore.
Come si spiega la formazione della stenosi anale?
Tutte le emorroidectomie longitudinali, Milligan Morgan, Ferguson ecc comportano, l’asportazione delle pliche longitudinali di mucosa anale che ricoprono le emorroidi.
Queste pliche mucose, perché non aderenti direttamente agli sfinteri, sono quelle che consentono maggiormente all’ano di dilatarsi.
Pertanto la emorroidectomia comporta necessariamente una riduzione della dilatabilità anale.
In una certa percentuale di casi, riportata in maniera molto variabile, tale deficit è patologico.
Le stenosi anali serrate sono dovute alla quasi completa escissione dell’anoderma e della mucosa anale.
La stenosi anale severa è una complicanza frequente?
La stenosi anale severa è riportata in letteratura in percentuali molto variabili.
E’ certamente una complicanza infrequente, tuttavia si ha la sensazione che tale problema sia sottostimato.
Come si spiega l’ incontinenza nel post-operatorio?
In seguito all’ intervento può avvenire che il contenuto rettale non più adeguatamente discriminato dai recettori della mucosa anale fa si che i cuscinetti emorroidari non riescono più ad espletare il loro ruolo di coibentare la chiusura anale, pertanto la continenza viene indebolita.
Come si spiega il soiling post-operatorio?
L’asportazione delle emorroidi e della mucosa anale implica che il canale anale viene rivestito da mucosa rettale.
La mucosa rettale secerne muco direttamente all’esterno causando soiling.
