Qual è il principio della legatura elastica delle emorroidi ?
La legatura elastica si fonda sull’effetto di fissazione-necrosi determinato dalla una legatura, con anelli elastici, dei plessi emorroidari.
Qual è l’indicazione della legatura elastica delle emorroidi ?
Oggi la legatura elastica è una delle procedure ambulatoriali più diffuse negli Stati Uniti.
La tecnica è solitamente indicata nei pazienti affetti da emorroidi di primo e secondo grado.
Come si esegue la tecnica della legatura elastica delle emorroidi?
La tecnica può essere eseguita in sicurezza con il paziente in diverse posizioni, senza anestesia e con l’uso facoltativo di un clistere.
Dopo l’introduzione di un anoscopio, si procede collocando alla base del plesso emorroidario da trattare e previa trazione su quest’ultimo, di uno o più spesso due (nel caso uno si rompa) anelli elastici (fig.1). Ciò causa lo strangolamento dei vasi e l’interruzione del flusso ematico con conseguente caduta del plesso emorroidario in 5-7 giorni. Si crea, quindi, una piccola ulcera che guarisce lasciando la mucosa fissa alla muscolatura sottostante.
Il plesso emorroidario più voluminoso è trattato per primo avendo cura che gli anelli elastici vengano a collocarsi da 1 a 3 cm cranialmente alla linea dentata.
Sebbene sia opportuno trattare un solo nodulo per seduta, non di rado sono effettuate legature su più plessi contemporaneamente.
Sono oggi disponibili diversi strumenti per eseguire agevolmente una legatura elastica.
Il vantaggio offerto da questo tipo di strumenti risiede nel poter effettuare la procedura con una sola mano mentre l’altra sorregge l’anoscopio. Non è quindi necessario l’aiuto di un assistente.
Questi strumenti rispetto a quelli a trazione manuale hanno, però, lo svantaggio che il cilindro è generalmente più piccolo, cosicché meno tessuto emorroidario è coinvolto in ogni singola legatura.
Più di recente è stato commercializzato uno strumento monouso, O’Regan System (Fig.). Il vantaggio principale risiede, oltre che nella natura monouso del dispositivo, nella modalità di suzione. Questa è generata con un sistema simile ad una siringa che elimina la necessità di tubi ed aspiratori.
Quali sono le complicanze della legatura elastica delle emorroidi?
Per alcuni giorni dopo la procedura, i pazienti possono presentare tenesmo che, di solito, risulta agevolmente controllabile da bidet caldi e/o dai comuni analgesici.
Costipare il paziente andrebbe evitato perché riportato essere motivo di peggioramento dei risultati.
Le complicanze della legatura elastica delle emorroidi sono il dolore, la trombosi, e la sepsi pelvi-perineale. La più frequente complicanza è il dolore riportato dal 5 al 60% dei pazienti. Il dolore è generalmente lieve-moderato e controllabile con bidet caldi ed analgesici.
Dolore severo è molto meno frequente ed è spesso secondario ad un posizionamento degli anelli elastici troppo prossimo alla linea dentata; in questi casi la precoce rimozione della legatura è l’unica soluzione.
Molto meno frequente è la trombosi di emorroidi interne o più spesso delle corrispondenti esterne (2-3%). In questi casi bidet caldi ed analgesici possono aiutare una risoluzione spontanea.
Raramente trova indicazione una escissione chirurgica.
La sepsi pelvi-perineale è un evento avverso tanto drammatico quanto infrequente dopo legatura elastica. Sembra che i giovani uomini siano i soggetti “ideali” per questa complicanza che si presenta con un progressivo incremento del dolore anorettale, poi perineale,con difficoltà ingravescente della minzione, rigonfiamento dello scroto e febbre.
L’eziopatogenesi rimane incerta. Il trattamento richiede ovviamente l’ospedalizzazione, spesso in terapia intensiva, terapia antibiotica massiva curettage-drenaggio (debridment) chirurgico ed eventuale ossigenoterapia iperbarica.
Bat et al. nel 1993 pubblicano uno studio prospettico eseguito in 513 pazienti con il fine principale di evidenziare le complicanze della legatura elastica: in quella serie il 4,6% dei pazienti aveva sviluppato complicanze minori tra cui dolore, dislocamento dell’anello elastico, ulcerazione della mucosa, priapismo e ritenzione urinaria.
Complicanze gravi, quali emorragia imponente, dolore severo e sepsi perineale che richiesero l’ospedalizzazione,si verificarono nel 2,5% dei pazienti.
Quali sono i risultati della legatura elastica delle emorroidi?
Il tasso di successo della metodica varia in funzione della lunghezza del follow-up, del grado della patologia emorroidaria e dai criteri stessi usati per definire successo e insuccesso.
Per lo più dai 2/3 ai 3/4 dei pazienti con emorroidi di primo o secondo grado rispondono positivamente alla legatura elastica, sebbene in un numero significativo di questi pazienti sia necessario ripetere la procedura.
