Qual è la finalità di questo intervento?
La procedura di Longo è stata sviluppata nel 1993 con la finalità di ridurre il prolasso emorroidario, mediante l’escissione di un cilindro di mucosa rettale prolassata sovrastante il plesso emorroidario stesso.
In questo modo, i cuscini emorroidari, la mucosa anale e l’anoderma sono stabilmente sospesi e fissati nella loro posizione anatomica con la concomitante prevenzione del prolasso emorroidario durante la defecazione.
Indicazioni
L’Intervento di Longo è indicata nel prolasso emorroidario di II, III e IV grado.
La qualità, infine, del risultato dipende certamente dalla scelta delle indicazioni.
Il profilo del paziente ideale per questa nuova tecnica è di un paziente che si lamenta per un impaccio anale, aumentato dalla presenza di prolasso emorroidario che fuoriesce spontaneamente oppure al ponzamento, che presenta dolori e perdite ematiche talvolta aggravati da episodi di emorragia in occasione delle defecazioni.
La tecnica chirurgica
Consiste nell’asportazione mediante suturatrice meccanica di una banda circolare di mucosa del canale anale con realizzazione di una sutura muco-mucosa circa 2 cm sopra la linea pettinata.
La procedura può essere eseguita in anestesia sub-aracnoidea.
Il paziente è posto in posizione litotomica.
Sono richiesti un kit di suturatrici meccaniche circolari PPH-01 o PPH-03.
Dopo un’accurata lubrificazione del margine anale viene introdotto il dilatatore anale circolare che viene fissato alla cute con quattro punti di sutura.
L’ introduzione del dilatatore provoca la riduzione del prolasso.
L’introduzione di un divaricatore anale circolare (CAD) determina la riduzione del prolasso anale nel retto. Rimosso l’otturatore, il prolasso mucoso cade nel lume del dilatatore.
L’anoscopio per borsa di tabacco dedicato (PSA) è quindi introdotto attraverso il dilatatore. Questo anoscopio spingendo la mucosa contro la parete per la circonferenza di 270° permette il confezionamento di una borsa di tabacco (Prolene 0, Ethicon) a partire dalla mucosa lasciata libera dal PSA.
Mediante la rotazione progressiva dell’anoscopio è possibile completare agevolmente la suddetta borsa di tabacco, generalmente posta tra i 2 e i 3 cm sopra la linea pettinata.
Una stapler PPH 01 o PPH 03 è introdotta nella sua posizione di massima apertura.
La testa della suturatrice è spinta fino a superare la borsa di tabacco, che viene quindi annodata.
I capi del filo utilizzato per la borsa di tabacco, sono fatti passare attraverso degli appositi orifizi, posti lateralmente al case della stapler ed applicando una moderata trazione su questi, viene progressivamente chiusa la suturatrice.
A quel punto viene azionato il bisturi circolare della suturatrice e contemporaneamente quest’ultima appone i punti di sutura.
Rimossa la suturatrice è possibile, se necessario, aggiungere punti emostatici sulla linea di sutura (Vicryl 2-0, Ethicon).
Dato che la qualità del risultato dipende dal fatto tecnico, ci sembra utile ricordare questi punti essenziali:
-l’altezza della borsa di tabacco deve situarsi almeno a 2 cm dalla linea pettinata e sempre al disopra dei pacchetti emorroidari interni che non vengono asportati;
-una volta stretta la stapler, assicurarsi del corretto riposizionamento dei pacchetti emorroidari nel canale anale;
-sarà talvolta necessario passare una seconda borsa di tabacco in caso di prolasso voluminoso e di riduzione incompleta;
-una presa troppo profonda con l’ago o una trazione troppo marcata nel corpo della pinza espone alla sezione-sutura della totalità dello spessore della parete rettale, con rischio di stenosi;
-controllo scrupoloso a fine intervento a livello della linea delle agrafe, che deve essere situata almeno 2 cm al disopra della linea pettinata e sua emostasi, che deve talvolta essere completata
Qual è la differenza tra l’uso del PPH 01 e PPH 03?
L’ uso della PPH 03 garantisce un più basso tasso di sanguinamento intraoperatorio.
Decorso postoperatorio
L’intervento di Longo, dura in genere dai 20 ai 30 minuti.
I pazienti possono ritornare dopo qualche ora al proprio domicilio osservando alcune piccole precauzioni quali il controllo delle feci per valutare eventuali sanguinamenti post-operatori ed evitare di forzare l’evacuazione nei primi giorni dall’intervento.
In genere, i pazienti sottoposti ad intervento di anopessi secondo Longo non necessitano di antidolorifici nel periodo post-operatorio ed anche la defecazione avviene senza dolore.
I pazienti vengono invitati a presentarsi, nel ambulatorio proctologico, dopo qualche giorno per controllare la regolarità dell’anastomosi.
Se correttamente eseguito l’intervento elimina immediatamente la sintomatologia che ha indotto il paziente a rivolgersi al coloproctologo di fiducia.
Quali sono i risultati di questa tecnica nel confronto dell’emorroidectomia convenzionale?
Rispetto all’emorroidectomia convenzionale, questo intervento presenta una ricorrenza più frequente dei sintomi e del prolasso.
Quale complicanze può avere questa tecnica?
Se la morbilità della tecnica è comparabile a quella della chirurgia emorroidaria classica, le complicanzepossono essere fastidiose ed eccezionalmente gravi.
1) Se viene assorbito troppo tessuto muscolare nel dispositivo, ciò può provocare danni alla parete rettale.
2) I muscoli interni dello sfintere possono allungarsi, causando disfunzione a breve o lungo termine.
3) Come con altri trattamenti chirurgici per le emorroidi, sono segnalati casi di sepsi pelvica a seguito di emorroidectomia con agraffes.
4) La PPH potrebbe non avere successo nei pazienti con emorroidi confluenti di grandi dimensioni. Ottenere l’accesso al canale anale può essere difficile e il tessuto può essere troppo ingombrante per essere incorporato nell’alloggiamento del dispositivo di graffatura.
5) Sono segnalati dolore persistente e urgenza fecale dopo emorroidectomia con stapler , anche se rara.
6) La PPH è associata a un rischio più elevato di recidiva e prolasso rispetto alla chirurgia convenzionale di rimozione delle emorroidi.
7)Il rischio di stenosi a livello della linea di sutura, solitamente dilatabile, verosimilmente dovuto ad una presa troppo profonda della parete muscolare.
8) I sanguinamenti post-operatori della linea di sutura talvolta richiedono un controllo scrupoloso dell’emostasi con la necessità di riportare il paziente in sala operatoria.
9) I dolori prolungati nel post-operatorio possono manifestarsi sotto forma di tenesmo o di spasmi, verosimilmente dovuti alla dilatazione anale o alla resezione mucosa troppo a ridosso della linea pettinata.
10) Complicanze temibile, invece, è la fistola retto-vaginale cioè la formazione di un tramite fra parete rettale e parete vaginale. In questo caso l’errore tecnico è dovuto al coinvolgimento della parete vaginale nella suturatrice.
Comunque tutte queste complicanze sono facilmente evitabili con una tecnica chirurgica scrupolosa ed attenta.
Quali sono i vantaggi della PPH rispetto ad altre procedure chirurgiche?
I pazienti avvertono meno dolore rispetto alle tecniche convenzionali.
I vantaggi sono legati al rispetto di tutta la porzione sensibile del canale anale (zona cutanea, epitelio di transizione, cuscinetti emorroidari) e all’assenza di ferite chirurgiche.
Il decorso post-operatorio è più semplice, con notevole riduzione del dolore in assenza di ferite.
Anche la canalizzazione alle feci, fonte di angoscia per questi malati, è più agevole.
L’assenza di perdite ematiche rappresenta un altro punto di forza dell’intervento.
La degenza media è inferiore rispetto ai pazienti trattati con tecniche convenzionali.
Tutto ciò si traduce in un miglior confort per il paziente, una riduzione della durata del ricovero e una più rapida ripresa delle abituali attività rispetto a quelli trattati con tecniche convenzionali.
Outcomes dell’intervento
Tempo dell’intervento: la procedura PPH richiede un tempo di esecuzione più breve quando paragonato all’emorroidectomia.
Dolore: la procedura PPH determina meno dolore post operatorio rispetto alla chirurgia convenzionale.
Tempo di ripresa delle attività quotidiane: la procedura PPH permette sia un più rapido ritorno a casa, sia un più breve periodo lontano dal lavoro.
Soddisfazione del paziente: un più alto numero, statisticamente significa tivo, di pazienti è presente tra i pazienti soddisfatti.
Reinterventi: la procedura PPH non aumenta il tasso globale di necessità di un reintervento chirurgico.
Sanguinamento: non c’è differenza statisticamente significativa nella quantità di sanguinamento intra operatorio o di sanguinamento post operatorio precoce (sanguinamento entro le 24 ).
A più di un giorno dall’intervento chirurgico, la procedura PPH è associata ad un più basso rischio di sanguinamento.
Non c’è differenza statisticamente significativa, inoltre, in termini di necessità di ricoverare nuovamente il paziente per sanguinamento, ulteriori procedure non operative o operative.
Complicazioni perineali: non c’è differenza statisticamente significativa tra i due gruppi in merito alle complicanze precoci,ragadi anale o fistole perianali
Recidive precoci: non c’è differenza statisticamente significativa tra i due gruppi in merito alle recidive precoci (entro 6 mesi) o alla persistenza di sintomi da emorroidi: 24,8 e 31,7 % dopo PPH e chirurgia convenzionale, rispettivamente.
Non c’è differenza nella necessità di ulteriori operazioni di recidiva emorroidaria precoce.
Recidive tardive: l’incidenza di recidive tardive ad un anno o più dall’intervento è più alta dopo PPH (5,7 vs. 1%; OR, 3,48; P = 0,02) comunque, l’incidenza complessiva di recidive o persistenza di sintomi emorroidari è simile nei due gruppi (PPH vs. chirurgia convenzionale)
Qualità di vita: tre trialsstudiano la qualità di vita post operatoria. Non c’è differenza statisticamente significativa nella qualità di vita tra le procedure in esame, sia per il Short—Form 36 Quality of Life Qyestionnal-Stapled transanal rectal resection (STARR) sia per l’Gastrointestinal Quality of Life.
Comunque, c’è una tendenza verso un più alto score fisico e mentale dopo procedura PPH.
Costo-effcacia: quattro trials hanno investigato questo parametro paragonando la PPH con le procedure tradizionali. Allorquando il costo della procedura e di ospedalizzazione sono considerati insieme, l’emorroidectomia convenzionale è più costosa della PPH, sebbene la differenza non sia statisticamente significativa ciò in relazione al fatto che il costo dello strumento è compensato dal più breve periodo di ospedalizzazione.
In relazione alle considerazione qui sopra riportate, la procedura PPH per emorroidopessi risulta essere sicura, con molti benefici a breve termine e risultati a distanza simili alle procedure convenzionali.
