Qual è il principio della THD-DG HAL?
Questa tecnica nota con l’acronimo HAL (Hemorrohoidal Artery Ligation), è una procedura chirurgica non invasiva per il trattamento della patologia emorroidaria sviluppata e proposta nel 1995 dal chirurgo giapponese Morinaga e colleghi.
Il presupposto teorico risiede nell’aver individuato l’eziopatogenesi della patologia emorroidaria in un iper-aflusso di sangue in queste stesse strutture. La procedura pertanto comporta la precisa identificazione, Doppler guidata, dei rami terminali delle arterie emorroidarie superiori e la loro legatura.
Vari centri in Europa e in America hanno adottato questa tecnica con alcune minime varianti e adottando nomi diversi: Doppler Guided Haemorrhoidal Artery Ligation (DG-HAL) and Transanal Haemorrhoidal Dearterialisation (THD).
Come si esegue la THD-DG HAL?
Con il paziente in posizione ginecologica, si esegue un’anestesia locale con infiltrazione perianale nei quattro quadranti.
Si introduce un anoscopio fenestrato dedicato il quale, alla sua sommità, presenta una microsonda doppler da 8,2 MHz.
La funzione della microsonda è quella di permettere l’identificazione dei i rami terminali della arterie emorroidarie superiori.
La fenestratura sull’anoscopio consente di apporre un punto di sutura , con ago atraumatico e filo in materiale riassorbibile e legare, così, il ramo arterioso individuato con il segnale doppler.
La legatura di ciascun ramo arterioso viene a cadere a circa 2-3 cm sopra la linea dentata. La scomparsa del segnale doppler documenta la corretta esecuzione della manovra.
La legatura dei rami arteriosi terminali dell’arteria emorroidaria superiore determina una riduzione della pressione ematica all’interno dei plessi con conseguente riduzione del sanguinamento e del gonfiore del tessuto emorroidario.
L’intervento termina dopo aver eseguito, generalmente, sei legature ad ore 11, 12, 2, 5, 7 e 9; la durata è di circa venti-trenta minuti.
A) Introduzione dell’anoscopio con sonda doppler. B) e C) Apposizione di punto di sutura attraverso la fenestratura dell’anoscopio. D) Legatura del ramo arterioso. E) Plissettatura della mucosa rettale sovra-emorroidaria.
Quali sono i risultati della THD-DG HAL?
Se, infatti, la tecnica sembra in grado di dare soddisfacenti risultati nelle emorroidi gravate per lo più dal solo sintomo sanguinamento. Simili risultati non sono raggiungibili per le emorroidi con sintomi da prolasso.
Al fine di superare questo limite, la tecnica di Morinaga fu modificata alla fine del 2005 con l’aggiunta di una “plastica retto-anale”: Recto Anal Repair (RAR). Da qui viene l’attuale l’acronimo: HAL-RAR.
Questa procedura aggiunge alla semplice HAL una “plissettatura” del ridondante tessuto emorroidario che viene sospeso e “solidarizzato” alla parete del retto per effetto della formazione di un tessuto cicatriziale. Questo accorgimento tecnico si traduce in una correzione dei sintomi legati al prolasso (mucorrea, prurito, occasionale perdita di feci) frequenti nei pazienti con emorroidi di III e IV grado.
Middelton riferisce che l’aggiunta di questo ulteriore passaggio tecnico sia effettivamente migliorativo e non sembra tradursi in maggior dolore per il paziente.
