L’enterite attinica (da terapia radiante) raramente determina un coinvolgimento isolato del colon o del retto in quanto spesso è interessato anche l’intestino tenue.
Circa il 15% dei pazienti radiotrattati, soprattutto per motivi ginecologici, sviluppa un’enterite attinica a carico del retto (che appare più vulnerabile).
Tra i fattori predisponenti vi sono la microangiopatia diabetica o l’ipertensione arteriosa, così come precedenti laparotomie (in particolare chirurgia della pelvi).
Anche la chemioterapia durante la radioterapia può esacerbare la tossicità.
Il danno da radiazioni può produrre ulcerazioni, perforazione, infarcimento intestinale, formazione di fistole e stenosi che possono determinare varie e complesse manifestazioni cliniche.
Manifestazioni cliniche
Il paziente può presentare manifestazioni cliniche acute durante il trattamento oppure la sintomatologia può comparire dopo alcune settimane o dopo qualche mese per la comparsa di complicanze croniche.
In altri casi la sintomatologia può esordire con complicanze croniche.
Fase acuta
Durante la fase acuta il paziente sviluppa nausea, vomito, crampi addominali e diarrea, sintomi legati prevalentemente al danno dell’intestino tenue.
La proctite da raggi può dare origine a sintomi anche in fase acuta e l’esame endoscopico in tale stadio può rilevare scomparsa del disegno vasale sottomucoso, friabilità della mucosa, teleangectasie e granulia della mucosa, anche se le ulcerazioni sono inusuali durante la fase acuta.
Lo studio radiologico può evidenziare edema, ipermotilità e atteggiamento spastico del retto-sigma.
Fase cronica
Clinicamente compaiono segni di malassorbimento e disturbi della motilità che determinano un transito accelerato e diarrea.
In alcuni casi possono manifestarsi i segni di una pseudo-occlusione.
Esame radiologico
Dal punto di vista radiologico possono essere evidenziati segni di ipermotilità alternati a segmenti con rallentato transito, alterazioni del pattern mucoso, separazione delle anse.
Possono inoltre essere presenti alterazioni specifiche che determinano ulcerazioni, emorragie, ostruzioni, formazione di fistole, lesioni ischemiche e perforazioni.
Occlusione
L’ostruzione acuta o cronica è una frequente sequela dell’enterite da raggi.
Le cause di occlusione sono rappresentate dalla fibrosi e dalle aderenze secondarie alla periviscerite da raggi.
Ulcerazioni ed emorragie
Le ulcerazioni sono causate da fenomeni ischemici localizzati che in certi casi possono essere profondi, determinando perforazioni e sanguinamenti.
La presenza di ulcerazioni diffuse può causare una condizione di colite con rettorragia, diarrea e dolore addominale ai quadranti inferiori.
Il tentativo di guarigione di tali lesioni può determinare cicatrizzazione e stenosi.
Terapia conservativa
Fase acuta
Trattamento sintomatico mediante antiemetici e sedativi.
In presenza di proctite può essere indicato mantenere le feci soffici ed è consigliabile l’uso di steroidi topici mediante supposte o clismi.
Fase cronica
Il trattamento conservativo può ridurre i sintomi ma non guarisce la malattia.
I deficit di assorbimento sono trattati con dieta elementare in associazione con colestiramina, soprattutto in presenza di diarrea.
Anticolinergici e antispastici possono migliorare la sintomatologia subocclusiva.
Nei casi con proctite il trattamento topico con steroidi o acido acetilsalicilico può migliorare la sintomatologia.
Nei pazienti con malattia estesa nei quali sia controindicato il trattamento chirurgico, può rendersi necessaria la nutrizione parenterale totale.
Terapia chirurgica
È opinione diffusa che si debba evitare l’intervento chirurgico per quanto possibile.
Infatti, l’anastomosi eseguita su un intestino irradiato spesso si complica con deiscenze o stenosi.
Tuttavia, nei casi con stenosi occludenti o nei portatori di emorragie non controllabili conservativamente, o in presenza di perforazioni o fistole sintomatiche, l’intervento si rende necessario.
Nel caso di intervento in elezione, tutto il tratto intestinale deve essere preventivamente studiato mediante clisma del tenue e colonscopia o clisma opaco.
L’incisione cutanea deve evitare zone particolarmente irradiate per ridurre il rischio di complicanze settiche o necrosi.
Inoltre, la creazione della stomia dovrà essere eseguita in zone non interessate dal danno da radiazioni. Quantunque le zone stenotiche possano essere bypassate, è comunque preferibile eseguire la resezione del tratto coinvolto in quanto, se lasciato in sede, può essere causa di complicanze quali perforazioni, fistole o sanguinamenti.
È inoltre preferibile evitare ampie viscerolisi per il rischio di creare danni alle anse, che generalmente sono fragili.
Tutte le anastomosi eseguite su intestino irradiato sono a rischio.
Idealmente le anastomosi devono essere eseguite su intestino sano, lontano da aree irradiate.
È inoltre consigliabile dilazionare il tempo della ripresa dell’alimentazione continuando la nutrizione parenterale per almeno 7 giorni dopo l’intervento.
In caso di resezione anteriore bassa è buona norma eseguire una stomia di protezione.
Stenosi minori e non particolarmente serrate del retto possono essere trattate con graduali dilatazioni mediante le sonde di Hegar.
A volte, invece, le stenosi possono essere così estese e lo sfintere così fibrotico che le uniche opzioni sono la resezione con colostomia e affondamento del retto secondo Hartman e l’amputazione addominoperineale.
