ERCP è una procedura endoscopica che aiuta la visualizzazione delle vie biliari e pancreatiche e ci dà la possibilità di eseguire manovre endoscopiche in queste vie.
Cosa serve ERCP?
La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) consente la visualizzazione diretta dei dotti pancreatici e biliari con un endoscopio flessibile e, dopo l’iniezione di materiale di contrasto, con i raggi X.
La procedura consente all’operatore sanitario che esegue la procedura di visualizzare i dotti biliari pancreatici, epatici e comuni e l’ampolla di Vater.
ERCP e colangiografia percutanea transepatica (PTC) sono le uniche procedure che consentono la visualizzazione diretta dei dotti biliari e pancreatici.
L’ERCP è meno invasivo e presenta una minore morbilità rispetto al PTC.
L’ERCP è utile nella valutazione di pazienti con ittero perché i dotti possono essere visualizzati anche quando il livello di bilirubina del paziente è elevato.
Al contrario, la colecistografia orale e la colangiografia EV non possono visualizzare il sistema biliare quando il paziente ha livelli elevati di bilirubina.
Con l’endoscopia, l’estremità distale del dotto biliare comune può essere allargata e i calcoli biliari possono essere rimossi.
Si possono posizionare gli stent nei dotti biliari per consentire il drenaggio della bile nei pazienti itterici.
Durante la procedura endoscopica, è possibile prelevare campioni di tessuto sospetto per la revisione patologica e ottenere letture della pressione manometrica dai dotti biliari e pancreatici.
I campioni di tessuto raccolti durante la procedura devono essere collocati in contenitori appropriati, adeguatamente etichettati e prontamente trasportati al laboratorio.
ERCP è utilizzato nella diagnosi e nel follow-up della malattia del pancreas; può anche essere utilizzato terapeuticamente per rimuovere piccole lesioni chiamate coleliti, eseguire sfinterotomia (riparazione biliare o pancreatica per stenosi), eseguire il posizionamento di stent, riparare stenosi utilizzando palloncini di dilatazione o eseguire l’estrazione di calcoli utilizzando palloncini di dilatazione.
Quali sono le indicazioni dell’ ERCP?
- Valutare l’ittero di causa sconosciuta per differenziare l’ostruzione delle vie biliari dalla malattia del fegato.
- Raccogliere i campioni per la citologia.
- Identificare l’ostruzione causata da calcoli, cisti, dotti, stenosi e anomalie anatomiche.
- Estrarre i calcoli dal dotto biliare comune distale e trattare le stenosi.
- Eseguire procedure terapeutiche, come la sfinterotomia e il posizionamento di drenaggi biliari.
Quali sono le controindicazioni dell’ERCP?
1. Pazienti in gravidanza o sospettati di essere incinta, a meno che i potenziali benefici di una procedura che utilizza radiazioni superino di gran lunga il rischio di esposizione alle radiazioni per il feto e la madre.
2. Pazienti con condizioni associate a reazioni avverse al mezzo di contrasto (ad es. asma, allergie alimentari o allergia al mezzo di contrasto). Anche se ai pazienti si chiede specificamente se hanno un’allergia nota allo iodio o ai crostacei (i crostacei contengono alti livelli di iodio), è stato ben stabilito che la reazione non è allo iodio. Una vera allergia allo iodio sarebbe problematica perché lo iodio è necessario per la produzione degli ormoni tiroidei.
Nel caso dei crostacei, la reazione è ad una proteina muscolare chiamata tropomiosina.
Nel caso del mezzo di contrasto iodato, la reazione è dalla parte non iodata della molecola di contrasto.
I pazienti con nota ipersensibilità al mezzo possono trarre beneficio dalla premedicazione con corticosteroidi e difenidramina.
L’uso del mezzo di contrasto non iodato o di uno studio di imaging alternativo senza mezzo di contrasto, se disponibile, può essere preso in considerazione per i pazienti affetti da asma grave o che hanno manifestato reazioni da moderate a gravi al mezzo di contrasto iodato.
3. Pazienti con condizioni associate a insufficienza renale preesistente (es. malattia renale cronica, trapianto di rene singolo, nefrectomia, diabete, mieloma multiplo, trattamento con aminoglicosidi e FANS), perché il contrasto iodato è nefrotossico.
4. Pazienti disidratati prima del test, in particolare anziani e pazienti la cui salute è già compromessa, a causa del rischio di danno renale acuto indotto dal mezzo di contrasto.
5.Pazienti con disturbi emorragici o sottoposti a terapia anticoagulante, poiché potrebbero subire l’emorragia.
6. Pazienti con un’infezione acuta del sistema biliare (colangite, pancreatite o possibile pseudocisti del pancreas), ostruzione faringea o esofagea.
Quali sono i fattori che possono alterare i risultati dello studio ERCP?
- Gas o feci nel tratto gastrointestinale risultanti da una pulizia inadeguata o dalla mancata limitazione dell’assunzione di cibo prima dello studio.
- Bario trattenuto da una precedente procedura radiologica.
- Precedente intervento chirurgico allo stomaco o al duodeno, che può rendere difficile la localizzazione della papilla duodenale (p.es gastrectomia Bilroth II)
- Oggetti metallici all’interno del campo dell’esame, che possono inibire la visualizzazione degli organi e causare immagini poco chiare.
- Incapacità del paziente di collaborare o rimanere immobile durante la procedura, perché il movimento può produrre immagini sfocate o comunque poco chiare.
INFORMAZIONI DA DARE AL PAZIENTE
- Informare il paziente che questa procedura può aiutare a valutare i dotti biliari ,la cistifellea e pancreas.
- Spiegare al paziente che prima della procedura, potrebbero essere necessari esami di laboratorio per determinare la possibilità di rischio di sanguinamento (test di coagulazione) o per valutare la funzionalità renale compromessa (livello di creatinina e velocità di filtrazione glomerulare stimata) se è previsto l’uso del mezzo di contrasto iodato.
- La gravidanza è una controindicazione generale alle procedure che comportano radiazioni. Spiegare alla paziente che le verrà chiesta la data del suo ultimo ciclo mestruale. I test di gravidanza possono essere eseguiti per determinare la possibilità di una gravidanza prima dell’esposizione alle radiazioni.
- Spiegare al paziente le preoccupazioni relative al dolore e spiegare che possono verificarsi momenti di disagio o dolore quando si inserisce la linea endovenosa o il catetere per consentire l’infusione di liquidi come soluzione salina, anestetici, sedativi, mezzo di contrasto, farmaci utilizzati nella procedura o farmaci di emergenza.
- Spiegare che non sentirà nessun dolore durante la procedura perché verrà somministrato un narcotico prima della procedura e verrà somministrato un sedativo per favorire il rilassamento, ma potrebbero esserci momenti di disagio quando si inserisce l’endoscopio. Per ridurre al minimo lo spasmo duodenale e per facilitare la visualizzazione dell’ampolla di Vater possono essere somministrati il glucagone EV o gli anticolinergici.
- Spiegare che il mezzo di contrasto verrà iniettato, mediante catetere, in un sito separato dalla linea IV.
- Informare il paziente che la procedura viene eseguita in un laboratorio gastrointestinale o in un reparto di radiologia, di solito da un operatore sanitario, con personale di supporto, e dura circa 30-60 min. Se la procedura viene eseguita in regime ambulatoriale, il paziente deve essere accompagnato affinché qualcuno lo accompagni a casa.
- Informare il paziente che si esegue una radiografia dell’addome per determinare se è presente un mezzo di contrasto residuo da studi precedenti. L’orofaringe viene spruzzato o tamponato con un anestetico locale topico per aiutare a prevenire il conati di vomito mentre l’endoscopio viene passato in gola.
- Il posizionamento per lo studio sarà nella posizione laterale sinistra o pancia in su. Una plastica protettiva sarà inserita nella bocca per mantenere un’adeguata apertura della bocca e proteggere i denti. I parametri vitali saranno misurati in continuazione durante tutta la procedura. I protocolli possono variare tra le strutture.
- L’endoscopio viene fatto passare attraverso la bocca. Un endoscopio a fibra ottica flessibile con visione laterale viene passato nel duodeno all’albero biliare e una piccola cannula viene inserita nella papilla duodenale (ampolla di Vater). La papilla duodenale viene visualizzata e incannulata con un catetere. Occasionalmente, il paziente può essere ruotato leggermente sul lato destro per facilitare la visualizzazione della papilla.
- La manometria ERCP può essere eseguita in questo momento per misurare la pressione nel dotto biliare, nel dotto pancreatico e nello sfintere di Oddi nell’area della papilla tramite il catetere posizionato nell’area prima dell’iniezione del mezzo di contrasto.
- Quando il catetere è posizionato, il mezzo di contrasto viene iniettato nei dotti pancreatico e biliare attraverso il catetere e vengono acquisite immagini fluoroscopiche. È possibile ottenere campioni bioptici per l’analisi citologica.
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PER ERCP
Non ci sono restrizioni di attività se non su indicazione medica.
Il paziente deve essere digiuno e deve limitare assunzione dei liquidi per 4-8 ore prima della procedura.
Il digiuno è chiesto perché uno stomaco vuoto fornisce una migliore visualizzazione e come precauzione contro eventuale ab ingestis correlata a possibili nausea e vomito.
Il paziente può essere istruito a preparare l’intestino con un lassativo o un clistere la sera prima o la mattina della procedura, su indicazione del medico.
Se è previsto l’uso del mezzo di contrasto iodato in pazienti che ricevono metformina o farmaci contenenti metformina per il diabete di tipo 2, il farmaco può essere sospeso il giorno del test e continuare a essere sospeso per 48 ore dopo il test.
I pazienti con malattie valvolare del cuore possono essere premedicati con antibiotici.
Per quanto riguarda il rischio di sanguinamento del paziente, il paziente deve essere istruito a evitare l’assunzione di prodotti naturali e farmaci con note proprietà anticoagulanti, antipiastriniche o trombolitiche o di ridurre il dosaggio, come prescritto dal medico, prima della procedura.
Il numero di giorni per sospendere il farmaco dipende dal tipo di anticoagulante.
Annotare l’ultima assunzione e la dose del farmaco assunto.
I pazienti che assumono beta-bloccanti prima della procedura chirurgica devono essere istruiti ad assumere i farmaci come prescritto durante il periodo perioperatorio. I protocolli possono variare tra le strutture.
Assicurarsi che l’ERCP viene eseguita prima di uno studio del tratto gastrointestinale superiore o di un transito con bario.
Prima della procedura deve essere fatto un prelievo di sangue per la bilirubina, l’amilasi o la lipasi per avere un punto di riferimento perché dopo la procedura i risultati possono essere alterati.
Quali possono essere le complicanze dell’ERCP?
Le complicanze, anche se rare, includono:
- il rischio di reazione allergica (correlata alla reazione di contrasto)
- sanguinamento dal sito della puntura (correlato a un disturbo emorragico o agli effetti di prodotti naturali e farmaci con note proprietà anticoagulanti, antipiastriniche o trombolitiche)
- stravaso di bile
- ematoma (correlato alla fuoriuscita di sangue nel tessuto dopo l’inserimento dell’ago)
- infezione (si verificano se i batteri dalla superficie della pelle vengono introdotti nel sito della puntura)
- danno tissutale (correlato allo stravaso o alla fuoriuscita di contrasto nei tessuti durante l’iniezione)
- lesione nervosa o danno a un organo vicino (che potrebbe verificarsi se l’ago colpisce un nervo o perfora un organo)
- nefrotossicità (un deterioramento della funzione renale associato alla somministrazione di contrasto), pancreatite (la complicanza post-procedurale più comune di ERCP, associata a morbilità e mortalità significative)
- perforazione
- insufficienza respiratoria
- setticemia
Quali attenzioni tenere presente dopo la procedura dell’ERCP?
Monitorare il paziente per le complicazioni legate alla procedura (ad es. reazione allergica, anafilassi, broncospasmo, infezione, lesione).
Segnalare immediatamente sintomi come difficoltà respiratorie, dolore toracico, febbre, iperpnea, ipertensione, nausea, palpitazioni, prurito, eruzione cutanea, tachicardia, orticaria o vomito all’operatore sanitario appropriato.
Osservare/valutare il sito di inserimento dell’ago/del catetere per la formazione di emorragie, infiammazioni o ematomi.
Somministrare antistaminici prescritti o steroidi profilattici se il paziente ha una reazione allergica.
Una supposta rettale contenente un FANS, come indometacina o diclofenac, può essere somministrata per aiutare a prevenire la pancreatite postprocedurale in alcuni pazienti ad alto rischio.
Non permettere al paziente di mangiare o bere fino a quando il riflesso del vomito non ritorna a causa del rischio di aspirazione.
Monitorare i segni vitali e lo stato neurologico ogni 15 minuti per 1 ora, poi ogni 2 ore per 4 ore e così via. Misurare la temperatura ogni 4 ore per 24 ore.
Monitorare bilancio idrico. Valutare lo stato di idratazione, monitorare l’assunzione e la produzione e somministrare i liquidi parenterali ordinati.
Se è presente nausea, somministrare antiemetici prescritti valutando la frequenza e la durata della nausea.
Gestire il dolore utilizzando una scala di valutazione del dolore adeguata all’età, allo stato mentale e alla barriera linguistica. Somministrare farmaci antidolorifici ordinati e identificare metodi alternativi di gestione del dolore che funzionano per il paziente. Valutare la risposta alla gestione del dolore e adattarla come appropriato.
Dire al paziente di aspettarsi un po’ di mal di gola e possibile raucedine.
Consigliare al paziente di usare gargarismi caldi, pastiglie, impacchi di ghiaccio sul collo o liquidi freddi per alleviare il disagio alla gola.
Informare il paziente che qualsiasi eruttazione, gonfiore o flatulenza è il risultato di insufflazione d’aria.
Tenete sotto visione le feci del paziente se ricoverato o informate il paziente o suoi familiari di tale procedura se paziente ritorna a casa.
