ERNIA INGUINALE

Quali sono i fattori di rischio per l’ernia inguinale?

I fattori di rischio per l’ernia inguinale sono:

• familiarità (aumento dell’incidenza se l’ernia inguinale è presente nei parenti di primo grado, specialmente nelle femmine);
• precedente ernia controlaterale;
• sesso maschile (circa 8-10 volte più comune nei maschi);
• età (prevalenza massima a 5 anni, principalmente per l’ernia indiretta e 70–80 anni, principalmente per l’ernia diretta);
• metabolismo anomalo del collagene (una diminuzione del rapporto collagene di tipo I / III);
• aumento dei livelli sistemici di metalloproteinasi della matrice 2;
• rari disturbi del tessuto connettivo (ad es. sindrome Ehlers – Danlos);
• prostatectomia (soprattutto prostatectomia radicale in chirurgia aperta);
• basso indice di massa corporea (BMI);
• razza (significativamente meno comune nei neri adulti);
• costipazione cronica;
• uso di tabacco (inversamente correlato all’incidenza dell’ernia inguinale);
• il sollevamento di carichi pesanti può predisporre all’ernia inguinale;
• malattie polmonari (BPCO e tosse cronica possibilmente aumentano il rischio di formazione di un ernia inguinale).

Come porre la diagnosi di ernia inguinale?

La diagnosi di ernia inguinale può essere confermata mediante il solo esame obiettivo per la stragrande maggioranza dei pazienti con segni e sintomi appropriati.

Solo nel caso di origine poco chiara (possibile ernia occulta) si rende necessario richiedere ulteriori indagini diagnostiche. Attualmente non esiste alcun consenso sulla migliore modalità di imaging per questi dilemmi diagnostici.

Raramente si dimostra necessario eseguire un’ecografia. RM o TC dinamica possono essere prese in considerazione per un’ulteriore valutazione in caso di risultato negativo o non diagnostico dell’ecografia.

La risonanza magnetica può diagnosticare la tendinite dell’adduttore, periostite del pube, artrosi dell’anca, borsite ileopettinea ed endometriosi. Se questi disturbi fanno parte della diagnosi differenziale, la risonanza magnetica è lo strumento diagnostico più adatto.

Nelle donne in gravidanza, il color doppler è utile per differenziare la varicosità del legamento rotondo.

L’uso di blocchi nervosi ecoguidati è utile nella diagnosi del dolore cronico dopo l’intervento chirurgico.

Per quali motivi è suggerito l’uso della classificazione dell’EHS?

È suggerito l’uso della classificazione dell’EHS per le ernie inguinali ai fini della ricerca, della personalizzazione dei trattamenti e dell’esecuzione dei controlli di qualità.

Quando trattare chirurgicamente l’ernia inguinale?

Le ernie inguinali sintomatiche dovrebbero essere trattate chirurgicamente. I pazienti maschi con ernia inguinale asintomatica o minimamente sintomatica possono essere gestiti con “vigile attesa”, poiché il rischio di emergenze correlate all’ernia è basso.

La maggior parte di questi individui alla fine svilupperà dei sintomi, soprattutto dolore, e diverrà necessario un intervento chirurgico.

Pertanto, il decorso naturale di un’ernia asintomatica o minimamente sintomatica e i rischi chirurgici dovrebbero essere discussi con i pazienti.

Il trattamento chirurgico dovrebbe essere adattato alle competenze del chirurgo, alle caratteristiche del paziente e dell’ernia e alle risorse locali e nazionali disponibili.

Inoltre, la salute del paziente, lo stile di vita e i fattori sociali dovrebbero influenzare il processo decisionale condiviso che porta alla gestione dell’ernia.

Quale tecnica chirurgica scegliere per la riparazione dell’ernia inguinale?

Scegliere la tecnica di riparazione dell’ernia inguinale migliore o più appropriata è una vera sfida.

La tecnica operatoria migliore dovrebbe possedere i seguenti requisiti: basso rischio di complicanze (dolore e recidive), essere (relativamente) facile da imparare, consentire un recupero rapido, garantire risultati riproducibili e presentare un buon rapporto costi/benefici.

La decisione dipende anche da altri fattori come le caratteristiche dell’ernia, il tipo di anestesia, le preferenze del chirurgo, la capacità di formazione e la logistica.

I desideri del paziente inoltre vanno presi in considerazione.

Infine, esistono differenze culturali tra chirurghi, stati e aree geografiche.

Quando usare la tecnica di riparazione senza mesh dell’ernia inguinale e quale tecnica usare?

La tecnica di riparazione senza mesh è un’opzione possibile se la mesh non è disponibile o in situazioni decisionali condivise con pazienti che non vogliono la mesh.

La Shouldice è, tra e tecniche di riparazione con sutura diretta, la migliore, anche se nella pratica generale il tasso di recidiva è superiore a quello della riparazione con mesh e i rischi di dolore post operatorio sono paragonabili.

Sono necessarie ulteriori ricerche per convalidare il valore della riparazione senza mesh nei casi con basso rischio di recidiva (ad esempio nei giovani uomini con ernia indiretta).

Quando usare la tecnica di riparazione con mesh dell’ernia inguinale e quale tecnica usare?

La mesh è raccomandata come prima scelta, sia nell’ambito di una procedura open che di una tecnica di riparazione laparo-endoscopica.

Non esiste una tecnica generalmente accettata che sia adatta a tutte le ernie inguinali.

L’uso di altri impianti in sostituzione della mesh piatta standard nella tecnica Lichtenstein non è attualmente raccomandato.

Non è suggerito l’uso di plug e di tecniche che passano attraverso due piani (ad es. anteriormente posizionando una rete posteriormente), se non nell’ambito della ricerca.

A condizione che siano disponibili risorse e competenze, le tecniche laparo-endoscopiche prevedono tempi di recupero più rapidi, riducono il rischio di dolore cronico e sono economicamente vantaggiose. TAPP e TEP conducono a risultati comparabili e possono essere considerate sulla base della formazione e dell’esperienza dei chirurghi.

La riparazione laparo-endoscopica è raccomandata per la riparazione di ernie inguinali bilaterali primarie, a condizione che sia disponibile un chirurgo con competenze specifiche e risorse sufficienti.

Si raccomanda di ispezionare la parete controlaterale inguinale al momento della riparazione con la TAPP. Se al momento dell’intervento chirurgico viene rilevata un’ernia inguinale controlaterale ed è stato ottenuto il previo consenso informato, se ne raccomanda la riparazione.

Non è suggerita l’esplorazione di routine della parete controlaterale inguinale tramite TEP in caso di pazienti asintomatici in assenza di ernia clinica.

Per i pazienti di sesso maschile con ernia inguinale unilaterale primaria, è suggerita una tecnica laparo-endoscopica, a causa di una minore incidenza del dolore postoperatorio e di una riduzione dell’incidenza del dolore cronico, a condizione che sia disponibile un chirurgo che abbia risorse specifiche e sufficienti.

Nei pazienti con patologia pelvica o cicatrici dovute a radiazioni o chirurgia pelvica, o per quelli in dialisi peritoneale, considerare un approccio anteriore.

Si raccomanda ai chirurghi di personalizzare i trattamenti sulla base delle competenze, delle risorse locali/nazionali e dei fattori legati al paziente e all’ernia.

Un’ernia inguinale, si deve operare in regime di day-surgery?

L’intervento chirurgico in regime di day surgery è raccomandato per la maggior parte delle riparazioni dell’ernia inguinale.

La scelta di tale soluzione dipende dai seguenti fattori: possibilità di un’adeguata assistenza post-intervento, logistica, assicurazione e politiche di rimborso.

Che tipo di mesh è consigliata nella riparazione dell’ernia inguinale?

HerniaSurge raccomanda l’uso di mesh piatte sintetiche monofilamento a pori larghi (1-1,5 mm) con una resistenza alla rottura di 16 N/m2 e una resistenza minima alla trazione in tutte le direzioni (compresa la conseguente forza di strappo) di 16 N/cm2.

L’uso dei cosiddetti mesh a basso peso (LWM) può apportare lievi benefici a breve termine, come la riduzione del dolore postoperatorio e una convalescenza ridotta, ma non è associato a migliori risultati nel lungo periodo in termini di recidive e dolore cronico.

La scelta delle mesh basata esclusivamente sul peso non è raccomandata.

Si suggerisce di non utilizzare tecniche di riparazione con plug perché l’incidenza dell’erosione sembra più alta con un plug rispetto alla mesh piatta.

Considerando il rischio di recidiva nell’ernia inguinale mediale (classificazione EHS M2 e M3), HerniaSurge suggerisce di non utilizzare LWM.

Quando è consigliato il fissaggio della mesh?

Il fissaggio della mesh è raccomandato nei pazienti con grandi ernie dirette (classificazione M3-EHS), sottoposti a TAPP o TEP per ridurre il rischio di recidiva.

Esistono vari metodi di fissaggio della mesh, inclusi tacks, graffette, autofissaggio, sigillanti a base di fibrina, colle e suture. Tuttavia, non è stato ancora raggiunto un consenso unanime in merito ad un metodo di fissaggio considerato “migliore”, pertanto i metodi utilizzati sono basati sulle preferenze dei chirurghi.

In ogni caso, nessun metodo di fissaggio è raccomandato per tutti i tipi di ernia in caso di riparazione con le tecniche TAPP e TEP, ad eccezione delle grandi ernie dirette.

Tenendo conto del rischio di dolore postoperatorio dovuto a dispositivi di fissaggio traumatici, l’uso del fissaggio con la colla dovrebbe essere considerato in caso di riparazione open e laparo-endoscopica.

È raccomandata la profilassi antibiotica?

In caso di riparazione open con mesh, la somministrazione di profilassi antibiotica in pazienti a rischio medio in ambienti a basso rischio non è raccomandata.

La somministrazione di profilassi antibiotica, in caso di riparazione open con mesh in qualsiasi tipo di paziente in ambienti ad alto rischio, è raccomandata.

In caso di riparazione laparo-endoscopica, in qualsiasi tipo di paziente in ambienti soggetti a qualunque grado di rischio, la profilassi antibiotica non è raccomandata.

Che tipo di anestesia usare?

L’anestesia locale è raccomandata in caso di riparazione open di ernie inguinali riducibili, a condizione che i chirurghi/le équipe siano esperti nell’uso dell’anestesia locale e nella somministrazione dell’anestetico locale.

L’anestesia locale correttamente eseguita è suggerita come una buona alternativa all’anestesia generale o regionale in pazienti con grave malattia sistemica.

L’anestesia generale è suggerita rispetto alla regionale per pazienti di età pari o superiore a 65 anni, poiché potrebbe essere associata a un minor numero di complicanze come infarto del miocardio, polmonite e tromboembolia.

In tutti i casi di riparazione open sono raccomandati blocchi del campo perioperatorio e/o infiltrazioni sottofasciali/ sottocutanee.

Quando riprendere le attività normali?

Si raccomanda ai pazienti di riprendere le normali attività senza restrizioni entro tre-cinque giorni o non appena si sentono bene.

Quali sono i consigli per il trattamento dell’ernia inguinale nelle donne?

Si suggerisce che le donne con ernia inguinale siano sottoposte a riparazione laparo-endoscopica con mesh per ridurre il rischio di dolore cronico ed evitare di trascurare un’ernia femorale.

Un atteggiamento di vigile attesa è suggerito in caso di donne in stato di gravidanza, poiché il gonfiore inguinale molto spesso deriva da varici autolimitate al legamento rotondo.

In caso di ernie femorali, si suggerisce una tempestiva riparazione con mesh con un approccio laparo-endoscopico, a condizione che sia disponibile l’esperienza necessaria.

Si suggerisce di evitare la sezione del legamento rotondo in caso di riparazione open. La divisione del legamento rotondo è opzionale in caso di riparazione laparo-endoscopica, ma dovrebbe essere eseguita preferibilmente prossimalmente all’incontro del ramo genitale alla fusione con il peritoneo.

Quali sono i fattori di rischio per la recidiva dell’ernia inguinale?

I fattori di rischio perioperatori di recidiva comprendono:

• sesso femminile.
• presenza di un’ernia diretta.
• obesità.
• la tecnica chirurgica scadente (mal posizionamento della rete, scelta di una rete impropria, mancanza di una corretta fissazione della rete).
• bassi volumi operatori (<5 casi/anno).
• inesperienza chirurgica.
• riparazione aperta in anestesia locale.
• ematoma postoperatorio precoce.
• chirurgia d’urgenza.

Quali sono i consigli per il trattamento dell’ernia inguinale recidiva?

La riparazione laparo-endoscopica dell’ernia inguinale ricorrente è raccomandata in seguito ad insuccesso della riparazione per via anteriore o Lichtenstein.

La riparazione anteriore è raccomandata in seguito all’insuccesso di una riparazione posteriore.

In seguito all’insuccesso di entrambi i tipi di riparazione, anteriore e posteriore, l’ernia inguinale ricorrente dovrebbe essere riparata da un chirurgo esperto di ernie.

La scelta della tecnica dipende da specifici fattori relativi al paziente e al chirurgo.

Quali sono i consigli per il trattamento dell’ernia inguinale in emergenza?

Si suggerisce di personalizzare il trattamento delle emergenze in base ai fattori legati al paziente e all’ernia, e alle competenze e alle risorse locali, poiché non esistono prove a sostegno di un approccio chirurgico ottimale.

Quali sono i fattori di rischio di intasamento/strozzamento dell’ernia?

I fattori di rischio di intasamento/strozzamento dell’ernia sono: sesso femminile, presenza di ernia femorale e una storia di ospedalizzazione legata all’ernia inguinale.

Cos’è un’ernia occulta?

Un’ernia occulta, come definita dal gruppo HerniaSurge, è un’ernia asintomatica non rilevabile all’esame obiettivo.

Quali sono i consigli per il trattamento dell’ernia femorale?

Si raccomanda l’uso della mesh in caso di riparazioni elettive dell’ernia femorale.

A condizione che sia disponibile l’esperienza necessaria, è raccomandata una procedura laparo-endoscopica per la riparazione elettiva dell’ernia femorale.

LINEE GUIDA INTERNAZIONALI PER LA GESTIONE DELL’ERNIA INGUINALE-2019