ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME

L’esame obiettivo dell’addome è una parte essenziale di tutti gli esami fisici di routine e un passaggio chiave nella valutazione di qualsiasi patologia addominale.
Dopo aver preso un’anamnesi approfondita, è obbligatorio un esame fisico dettagliato se non sono presenti limiti di tempo.
Anche in caso di emergenza, un breve esame addominale può aiutare a decidere un’ulteriore gestione.
Un esame addominale ben eseguito può fornire molteplici indizi per la diagnosi finale e può ridurre notevolmente la necessità di esami di laboratorio e radiologici non necessari.
In situazioni in cui la diagnosi non è chiara, un esame addominale dettagliato può aiutare a restringere la diagnosi e aiutare a ordinare indagini mirate. Ciò aiuta a ridurre il tempo, l’energia e le risorse del medico e sottopone il paziente a una riduzione dello stress mentale e dei costi ospedalieri.

Come si esegue

L’esame addominale viene eseguito con il paziente supino.

L’esaminatore dovrebbe iniziare con la presentazione formale, quindi avvicinarsi al paziente ed eseguire l’esame dal lato destro del paziente. I passaggi iniziali sono descritti come segue:

1. Lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone. È possibile utilizzare anche un disinfettante a base di alcol. L’esaminatore deve assicurarsi che le sue mani siano asciutte e calde prima di iniziare l’esame.

2. Identificare il paziente.

3. Spiegare brevemente il motivo e le fasi dell’esame e chiedere il consenso del paziente.

4. Informarsi se il paziente ha dolore.

5. Posizionare il paziente. Il paziente è inizialmente posizionato a 45 gradi per comodità, ma è necessaria una posizione supina per palpare l’addome. Si può tenere un cuscino sotto la testa o le ginocchia del paziente.

6. L’esposizione ideale è dai capezzoli alle ginocchia, ma a volte questo non è praticamente possibile. Durante la maggior parte degli esami clinici, l’esposizione va dai capezzoli al basso addome.

L’esame addominale consiste di quattro componenti fondamentali: ispezione, palpazione, percussione e auscultazione.

Ispezione dell’addome

È importante iniziare con l’esame generale dell’addome con il paziente in posizione completamente supina.

La distensione dell’addome potrebbe essere presente a causa di ostruzione dell’intestino tenue, masse, tumori, cancro, epatomegalia, splenomegalia, costipazione, aneurisma dell’aorta addominale e gravidanza.

La presenza di eventuali masse anomale può indicare ernia ombelicale, ernia della parete ventrale, ernia femorale o ernia inguinale, a seconda della sede. Al paziente può essere chiesto di tossire, il che si traduce in un aumento della pressione intraaddominale, che fa sì che l’ernia diventi più prominente.

Una chiazza di ecchimosi può essere visibile su qualsiasi parte dell’addome all’ispezione e di solito indica un’emorragia interna.

Il “segno di Grey Turner”, l’ecchimosi del fianco e dell’inguine osservata nella pancreatite emorragica e il “segno di Cullen”, è un’ecchimosi periombelicale da emorragia retroperitoneale o emorragia intra-addominale.

La presenza di cicatrici può essere dovuta a lesioni chirurgiche o traumatiche (ferite da arma da fuoco o coltellate).

Le strie rosa-viola possono indicare la sindrome di Cushing.

Può essere presente una dilatazione delle vene che scorrono dall’ombelico (“Caput Medusa”), segno che indica ipertensione portale o ostruzione della vena cava. Ha una specificità del 90% nel rilevare la cirrosi epatica.

Seni e fistole, se presenti, di solito si verificano a causa di un’infezione profonda o di un’infezione del tratto chirurgico.

Se venisse identificato uno stoma, dovrebbero essere annotate varie caratteristiche per identificare il tipo di stoma. Questi includono le dimensioni e l’aspetto della stomia e il contenuto della sacca per stomia.

Palpazione dell’addome

Assicurarsi quanto segue prima di iniziare la palpazione:

• Il paziente è in posizione supina, con la testa rilassata e le braccia ai lati del corpo. Questo è necessario per rilassare completamente i muscoli della parete addominale.

• Il paziente indica se avverte dolore nell’area addominale e localizza il punto di massimo dolore.

La posizione ideale per l’esame addominale è quella di sedersi o inginocchiarsi sul lato destro del paziente con la mano e l’avambraccio sullo stesso piano orizzontale dell’addome del paziente.

Ci sono tre fasi della palpazione che includono la palpazione superficiale o leggera, la palpazione profonda e la palpazione degli organi e devono essere eseguite nello stesso ordine.

Ci sono anche le manovre specifiche per alcune malattie che fanno parte della palpazione addominale.

Palpazione superficiale

L’esaminatore dovrebbe iniziare con una palpazione superficiale o leggera dall’area più lontana dal punto di massimo dolore e spostarsi sistematicamente attraverso le nove regioni dell’addome.

Se non è presente dolore, si può scegliere qualsiasi punto di partenza.

Diverse fonti affermano che l’addome dovrebbe prima essere esaminato delicatamente con la punta delle dita.

Crepitio, una sensazione di scricchiolio, se presente, indica la presenza di aria nel tessuto sottocutaneo.

Si può notare anche qualsiasi irregolarità nella parete addominale, che può essere dovuta a un’ernia o a un lipoma.

Palpazione profonda

La palpazione profonda deve essere eseguita nella stessa posizione della mano e dell’avambraccio rispetto all’addome del paziente, ma con l’applicazione di una pressione decisa e costante.

È importante premere lentamente poiché una pressione troppo rapida può intrappolare una sacca di gas all’interno del lume intestinale e dilatare la parete con conseguente indolenzimento falso positivo.

Durante la palpazione, si dovrebbe notare la difesa muscolare, che può presentarsi come una protezione. Questo può essere un processo volontario, in cui il paziente stringe volontariamente i muscoli addominali per proteggere una struttura infiammata più profonda, o un processo involontario, in cui la patologia intra-addominale è progredita fino a causare rigidità dei muscoli addominali.

Coinvolgere il paziente in una conversazione può aiutare a distinguere tra sorveglianza volontaria e involontaria, poiché la prima scompare quando l’attenzione del paziente viene distolta.

La dolorabilità in una qualsiasi delle nove regioni dell’addome può indicare un’infiammazione degli organi sottostanti.

L’esame delle diverse aree dell’addome può indicare processi patologici separati.

La dolorabilità dell’epigastrio può essere dovuta a gastrite o colecistite acuta precoce da irritazione del nervo viscerale.

Altri segni che possono essere apprezzati includono la presenza di una massa pulsatile da un aneurisma dell’aorta addominale o difetti della parete addominale, osservati nella diastasi muscolare.

La dolorabilità del quadrante inferiore sinistro può essere un segno di presentazione di diverticolite negli anziani.

Una massa, se presente, potrebbe essere dovuta a un tumore del colon, una cisti ovarica sinistra o una gravidanza ectopica.

Negli anziani, la stitichezza che porta alle feci incluse può presentarsi anche con una massa palpata nel quadrante inferiore sinistro.

Nel quadrante inferiore destro, la dolorabilità sopra il punto di McBurney implica una possibile appendicite, un’infiammazione dell’area ileocolica che può essere dovuta alla malattia di Crohn o un’infezione da batteri che hanno una predilezione per l’area ileocecale come Bacillus cereus e Yersinia enterocolitica.

Se si apprezza una difesa al punto di McBurney, dovrebbero essere eseguite le seguenti manovre per identificare una possibile appendicite:

• Segno di Rovsing: stando in piedi sul lato destro del paziente, eseguire gradualmente la palpazione profonda del quadrante inferiore sinistro. L’aumento del dolore a destra suggerisce un’irritazione peritoneale del lato destro.

• Segno dello psoas: posizionare la mano appena sopra il ginocchio destro del paziente e chiedere al paziente di spingersi contro la sua mano. Ciò provoca la contrazione del muscolo psoas, che provoca dolore se è presente un’appendice infiammata sottostante.

• Segno dell’otturatore: viene eseguito flettendo la coscia destra del paziente all’altezza dell’anca con il ginocchio flesso e ruotando internamente. L’aumento del dolore al quadrante inferiore destro suggerisce un’infiammazione del muscolo otturatore interno da appendicite sovrastante o un ascesso.

L’esaminatore deve palpare l’area periombelicale per qualsiasi difetto, massa o ernia ombelicale. Al paziente può essere chiesto di tossire o abbassare per sentire eventuali masse sporgenti.

Da non perdere la zona inguinale e sovrapubica. Se è presente un’ernia inguinale o femorale, dovrebbe essere eseguito un esame dettagliato. Una massa palpata nell’area sovrapubica può essere dovuta a una patologia uterina come fibromi uterini o cancro uterino nelle femmine o massa vescicale o distensione sia nei maschi che nelle femmine.

Palpazione degli organi

Il prossimo passo è procedere alla palpazione degli organi addominali.

Per palpare il fegato, l’esaminatore deve posizionare la mano palpatrice sotto il margine costale inferiore destro e far espirare e poi inspirare dal paziente. Con una leggera pressione, il margine del fegato può essere sentito sotto la mano. È importante sentire per qualsiasi nodularità o dolorabilità.

Per la palpazione della colecisti, si raccomanda all’esaminatore di posizionare delicatamente la mano palpatrice sotto il margine costale inferiore destro sulla linea emiclaveare e chiedere al paziente di espirare il più possibile.

Mentre il paziente espira, la mano che palpa deve essere spinta lentamente più in profondità e quindi al paziente deve essere chiesto di inspirare. L’improvvisa cessazione dell’inspirazione dovuta al dolore caratterizza un “segno di Murphy” positivo osservato nella colecistite acuta.

Per iniziare a palpare la milza, la mano deve essere posizionata nel quadrante inferiore sinistro e spostata verso la flessura splenica. Quando la mano raggiunge il margine costale inferiore sinistro, si dovrebbe chiedere al paziente di espirare e inspirare profondamente.

Con una leggera pressione, la milza può essere percepita sotto la mano come una massa solida se è presente splenomegalia. Esistono molteplici cause di splenomegalia e devono essere correlate con l’anamnesi del paziente e altri reperti fisici.

Per palpare i reni viene utilizzata una tecnica a due mani con il paziente in posizione supina. Per palpare il rene destro, posizionare la mano sinistra sotto la schiena del paziente, spingendo il rene in avanti e la mano destra sotto il margine costale inferiore destro tra le linee emiclaveare e ascellare anteriore, spingendo delicatamente verso il basso. Questa tecnica è chiamata “balloting”. I reni ingrossati o cistici possono essere apprezzati usando questa tecnica.

Per stimare la dimensione dell’aorta, al paziente dovrebbe essere chiesto di sdraiarsi supino e rilassare completamente i muscoli della parete addominale.

Si preferisce una tecnica a due mani, con le mani sinistra e destra posizionate lungo i bordi inferiori dei margini costali sinistro e destro, rispettivamente, e le dita rivolte verso l’ombelico. Una generosa quantità di pelle dovrebbe essere lasciata tra i due indici.

L’aorta può essere palpata come una massa pulsatile e la sua larghezza può essere registrata. Una larghezza superiore a 2,5 cm indica un aneurisma e dovrebbe essere eseguita un’ecografia addominale per indagare ulteriormente. Tuttavia, un aneurisma , anche se grande, potrebbe non essere ancora apprezzato dalla palpazione a causa dell’habitus corporeo.

Percussioni dell’addome

Una corretta tecnica di percussione è necessaria per ottenere il massimo delle informazioni sulla patologia addominale.

Durante la percussione, è importante apprezzare il timpanismo sulle strutture piene d’aria come lo stomaco e l’ottusità alla percussione, che può essere presente a causa di una massa sottostante o di un’organomegalia (ad esempio, epatomegalia o splenomegalia).

Per apprezzare l’ingrandimento splenico, può essere utile la percussione del punto di Castell (l’intercapedine più inferiore sulla linea ascellare anteriore sinistra) mentre il paziente prende una profonda inspirazione.

Un evidente cambio del timbro di percussione da timpanico a sordo quando il paziente fa un respiro profondo suggerisce splenomegalia, con una sensibilità dell’82% e una specificità dell’83%.

La splenomegalia si verifica nei traumi con formazione di ematomi, ipertensione portale, neoplasie ematologiche, infezioni come l’HIV e il virus di Ebstein-Barr e infarto splenico.

La percussione è necessaria per valutare le dimensioni del fegato, la percussione verso il basso dal polmone al fegato, e poi all’intestino.

L’ottusità variabile, presente nell’ascite, dovrebbe essere dimostrata percuotendo dalla linea mediana al fianco fino a quando la nota cambia da sorda a risonante e quindi facendo rotolare il paziente su un fianco verso l’esaminatore e attendere dieci secondi. Ciò consente a qualsiasi fluido, se presente, di spostarsi verso il basso.

La percussione va poi ripetuta, muovendosi nella stessa direzione. Se la nota della percussione cambia in risonante, l’ottusità spostabile è positiva.

Con il paziente seduto, gli angoli costale-vertebrali destro e sinistro possono essere percossi per determinare se c’è dolorabilità renale come nella pielonefrite.

Auscultazione dell’addome

L’ultima fase dell’esame addominale è l’auscultazione con uno stetoscopio.

Il diaframma dello stetoscopio deve essere posizionato sul lato destro dell’ombelico per ascoltare i suoni intestinali e la loro frequenza deve essere calcolata dopo aver ascoltato per almeno due minuti.

I suoni intestinali normali sono bassi e gorgoglianti e la velocità è normalmente compresa tra 2 e 5/min.

L’assenza di rumori intestinali può indicare un ileo paralitico ed i movimenti iperattivi (borborigmi) sono solitamente presenti nell’ostruzione dell’intestino tenue e talvolta possono essere auscultati nell’intolleranza al lattosio.

Il diaframma dello stetoscopio deve essere posizionato sopra l’ombelico per ascoltare un soffio aortico e poi spostato di 2 cm sopra e lateralmente all’ombelico per ascoltare un soffio renale.

La presenza del primo indica un aneurisma dell’aorta addominale e il secondo indica un’aterosclerosi dell’arteria renale.

Esame rettale digitale

L’esame addominale termina con l’esplorazione rettale digitale.

Dopo aver spiegato la procedura, aver preso il consenso del paziente e aver mantenuto la privacy del paziente, l’esame rettale deve essere eseguito con una tecnica adeguata. L’esaminatore deve posizionare il dito lubrificato e guantato contro il muscolo dello sfintere rettale del paziente per dilatare lo sfintere e farlo scivolare lentamente nel retto palpando alla ricerca di emorroidi, ragadi o corpi estranei.

La prostata deve essere valutata per dimensioni e compattezza. La dolorabilità suggerisce la prostatite e i noduli possono suggerire il cancro.

Dopo che il dito è stato rimosso, dovrebbe essere ispezionato per segni di sanguinamento attivo o melena.

Si deve eseguire anche l’esame dei genitali esterni.

Problemi di preoccupazione

L’esame dell’addome è una componente essenziale di tutti gli esami completi di tutti i pazienti di tutte le età.

Viene eseguito in esami di routine o programmati, in pazienti con traumi focalizzati o generalizzati, in pazienti con disturbi non specifici o disturbi addominali o gastrointestinali specifici.

L’esame può essere dettagliato o rapido, a seconda della situazione o delle condizioni che richiedono l’esame.

Tuttavia, il ruolo dell’esame addominale nel mondo sviluppato è stato ampiamente sostituito dalle tecniche di imaging negli ultimi.

La maggiore dipendenza dalle indagini radiologiche pone molteplici problemi.

La diagnosi, la gestione e l’esito finale del paziente dipendono fortemente da molteplici tecnicismi come la qualità della macchina, l’abilità del tecnico che lavora sulla macchina, l’artefatto del paziente e l’esperienza del medico nella lettura dell’indagine. Un errore in uno qualsiasi di questi passaggi può portare a una diagnosi insufficiente o eccessiva, entrambe dannose per il paziente.

Un esame addominale è utile per la diagnosi di più malattie o condizioni pediatriche. L’esecuzione di un esame addominale nei bambini, tuttavia, è impegnativa. Ciò è in parte dovuto alla difficoltà di comprensione della procedura e alla minore tolleranza al dolore nei bambini.

Varie fonti ed esperti hanno ancora concluso che un esame addominale è ancora uno strumento prezioso nella diagnosi di molteplici condizioni sia nei bambini che negli adulti.

ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME

ISPEZIONE

Addome:

simmetrico

asimmetrico

Forma dell’addome:

globoso per adipe in eccesso

di forma piana

pendulo

a barca

avvallato

batraciano

disteso

svasato

ligneo

Movimenti respiratori dell’addome:

partecipa nei movimenti respiratori

partecipa poco nei movimenti respiratori

movimenti respiratori discordati con torace

Pannicolo adiposo:

normale

abbondante

scarso

Pulsazioni addominali:

non visibili

visibili (descrivi la sede)

Ombelico:

intraflesso

estroflesso

appianato

contiene ernia

Segni di infiammazione dell’ombelico:

non presenti

con presenza di flogosi

con presenza di fistola

con presenza di secrezioni purulenti

Reticoli venosi:

non visibili

visibili in regioni laterali ed ipocondri

visibili in ipogastrio-mesogastrio

Smagliature:

assenti

presenti

Ernie-laparocele:

non visibili

visibili (descrivi la sede)

Cicatrice:

non visibili

visibili (descrivi la sede)

Stomie:

non visibili

visibili (descrivi la sede)

Fistole:

non visibili

visibili (descrivi la sede)

AUSCULTAZIONE

Peristalsi:

peristalsi presente su tutto l’ambito

peristalsi vivace

borborigmi

peristalsi ridotta

rumori metallici

silenzio intestinale

Soffi vascolari:

assenti

presenti (descrivi la sede)

PALPAZIONE

Addome:

normoteso

teso

contratto

resistente

contrattura diffusa

contrattura localizzata (descrivi la sede)

Trattabilità:

addome trattabile

addome non trattabile

trattabilità ridotta per adiposità

trattabilità ridotta per tensione muscolare

trattabilità ridotta per aumento della pressione endoaddominale

Dolenzia:

non dolente alla palpazione superficiale e profonda

dolente alla palpazione dell’ipocondrio dx

dolente alla palpazione dell’ipocondrio sx

dolente alla palpazione dell’epigastrio

dolente alla palpazione del fianco dx

dolente alla palpazione del fianco sx

dolente alla palpazione del mesogastrio

dolente alla palpazione dell’ipogastrio

dolente alla palpazione della fossa iliaca dx

dolente alla palpazione della fossa iliaca sx

dolente su tutto l’ambito

dolente in sede di incisione chirurgica

Massa palpabile:

nessuna massa palpabile

massa palpabile (descrivi la sede, la dolorabilità della massa, la mobilità della massa)

Segno di Blumberg:

negativo

positivo

Segno di Murphy:

negativo

positivo

Segno di Rovsing:

negativo

positivo

Prova del muscolo ileopsoas:

negativo

positivo

Prova del muscolo otturatore:

negativo

positivo

PERCUSSIONE

timpanismo enterocolico normale su tutto l’ambito

timpanismo aumentato

ottusità

segno di fiotto

FEGATO

Area di ottusità:

nei limiti

ingrandita

non apprezzabile

Margine inferiore:

non palpabile

palpabili in inspiro profondo, con superficie regolare

palpabili in inspiro profondo, con superficie irregolare

palpabili in inspiro profondo, con superficie regolare e consistenza dura

palpabili in inspiro profondo, con superficie regolare e consistenza morbida

palpabili in inspiro profondo, con superficie irregolare e consistenza dura

Dolorabilità alla palpazione:

assente

presente

MILZA

Area di ottusità:

nei limiti

ingrandita

non apprezzabile

Margine inferiore:

non palpabile

palpabili in inspiro profondo, con superficie regolare

palpabili in inspiro profondo, con superficie irregolare

ingente splenomegalia

Dolorabilità alla palpazione:

assente

presente

RENI E VESCICA URINARIA

Palpazione:

reni non palpabili

rene dx palpabile

rene sx palpabile

reni palpabili bilateralmente

Manovra di Giordano:

negativa bilateralmente

positiva bilateralmente

+/- a destra

+ a destra

++ a destra

+++ a destra

+/- a sinistra

+ a sinistra

++ a sinistra

+++ a sinistra

Punti ureterali:

non dolenti bilateralmente

dolenti bilateralmente

dolente a dx

dolente a sx

Globo vescicale:

assente

presente