Le tecniche di anestesia regionale disponibili per la gestione delle fratture costali multiple comprendono l’infusione epidurale continua, il blocco paravertebrale, l’infusione intrapleurica e il blocco del nervo intercostale, ciascuno con i propri benefici e rischi.
I nervi intercostali possono essere bloccati individualmente per fornire un segmento di anestesia simile a una fascia al livello scelto. Questo blocco è facile da eseguire, anche se spesso sono necessari più blocchi. I blocchi nervosi intercostali hanno poche conseguenze emodinamiche, sebbene siano associati allo pneumotorace, con un rischio crescente di un numero maggiore di blocchi nervosi eseguiti.
Il blocco nervoso intercostale intermittente controlla il dolore associato alle fratture costali ma è limitato dalla durata del blocco e, per i pazienti con fratture costali multiple, dalla necessità di eseguire la procedura a più livelli intercostali. Per ottenere un sollievo prolungato è necessario un blocco ripetuto, sebbene l’uso di un agente anestetico a lunga durata d’azione possa ridurre al minimo la necessità di somministrazioni ripetute. È disponibile anche un dispositivo per infusione continua, eseguibile al posto letto.
I blocchi nervosi intercostali comportano iniezioni del nervo intercostale prossimale al punto di lesione e a un livello sopra e sotto la costola lesionata. Alcuni sostengono di eseguire il blocco prossimale alla linea ascellare media per garantire il blocco dei rami cutanei laterali e anteriori del nervo intercostale, ma ciò dovrebbe essere necessario solo quando è richiesta l’analgesia della pelle.
Sono descritti buoni risultati dai blocchi del piano anteriore del muscolo dentato , dai blocchi del piano dell’erettore spinale e dai blocchi del sottoserrato intercostale romboidale.
I blocchi nervosi possono fornire analgesia riducendo al minimo l’uso di oppioidi, il che può giovare soprattutto agli anziani che hanno una maggiore sensibilità agli effetti avversi degli oppioidi.
I blocchi del piano anteriore del serratus sono generalmente efficaci per le fratture anteriori e laterali delle costole dalla 2° alla 9°. L’iniezione anestetica locale di solito si esegue a livello della quinta costola.
Non esistono studi randomizzati che confrontino l’efficacia di queste modalità nei pazienti con fratture costali.
Le linee guida sul trauma EAST raccomandano l’analgesia epidurale per i pazienti con quattro o più fratture costali e ne suggeriscono l’uso in quelli con meno fratture che hanno più di 65 anni o che hanno una significativa malattia cardiopolmonare o diabete mellito. Tuttavia, l’anestesia regionale è sottoutilizzata.
I sostenitori dell’analgesia epidurale affermano che questa modalità è studiata in modo molto più approfondito ed è di comprovato beneficio in seguito a fratture costali.
I sostenitori dell’analgesia paravertebrale citano i seguenti vantaggi:
- nessuna necessità di accedere allo spazio spinale, riducendo così il rischio di ematoma o infezione epidurale;
- minore probabilità di simpatolisi con conseguente ipotensione;
- capacità di dimettere il paziente con il catetere in posizione;
Vi è un crescente interesse per le tecniche alternative di analgesia regionale, come i blocchi dell’erettore spinale e del dentato anteriore. I sostenitori sostengono che questi blocchi sono più sicuri e potrebbero essere in grado di coprire un’area più ampia rispetto ai blocchi paravertebrali o epidurali. Tuttavia, queste modalità non sono ben testate e il loro utilizzo rimane variabile tra i centri traumatologici.
