Il controllo del dolore è fondamentale per ridurre la rigidità della parete toracica e il collasso alveolare.
I pazienti con fratture costali cercano di ridurre al minimo il movimento della parete toracica riducendo il volume corrente e lo sforzo di tosse.
Un’adeguata gestione del dolore migliora la tolleranza del paziente alla respirazione profonda e alla tosse, migliorando il volume polmonare e eliminando le secrezioni, diminuendo così il rischio di polmonite.
Il controllo del dolore può generalmente essere ottenuto con un regime multimodale. Il coinvolgimento di un servizio dedicato al dolore è fondamentale per fornire una terapia su misura e monitorarne l’efficacia (in particolare quando viene utilizzata l’infusione endovenosa di lidocaina).
Oltre a fornire sollievo dal dolore, la strategia per il controllo del dolore dovrebbe ridurre al minimo la necessità di narcotici, dati i loro effetti collaterali respiratori.
Analgesici semplici
A meno che non siano controindicati, devono essere prescritti paracetamolo regolare e antinfiammatori non steroidei (usati con cautela negli anziani, a causa del rischio di insufficienza renale).
E’ consigliato una strategia di analgesia progressiva che inizia somministrando al paziente paracetamolo 24 ore su 24, un agente antinfiammatorio non steroideo (ad esempio, un inibitore della ciclossigenasi (COX-2) e un oppioide a basso dosaggio disponibile solo su richiesta (ad esempio, idromorfone , morfina, fentanil). Preferiamo utilizzare l’idromorfone somministrato utilizzando l’analgesia controllata dal paziente (PCA).
Oppioidi
Nel contesto acuto, è probabile che i pazienti necessitino di dosi titolate di morfina per via endovenosa o di oppioidi simili per controllare il dolore, in particolare se sono presenti altre lesioni associate.
Se il dolore è ragionevolmente ben controllato, prendere in considerazione la prescrizione di una morfina orale equivalente per il dolore episodico intenso.
Nei pazienti con dolore da moderato a grave, si deve prendere in considerazione l’analgesia endovenosa controllata dal paziente per consentire la somministrazione regolare di piccoli boli di oppioidi su richiesta. Se necessario, il protocollo può essere modificato per consentire una dose di bolo maggiore o un’infusione di fondo.
Nonostante la loro efficacia in termini di sollievo dal dolore, questi farmaci potrebbero non essere ben tollerati a causa di effetti collaterali comuni come nausea e vomito (assicurarsi che siano prescritti antiemetici appropriati secondo necessità). Nei pazienti anziani, ulteriori effetti collaterali, come sonnolenza e confusione, possono limitare l’efficacia di un’analgesia controllata dal paziente.
La morfina non deve essere utilizzata in pazienti con funzionalità renale gravemente compromessa a causa del potenziale accumulo dei suoi metaboliti e dei conseguenti effetti avversi.
A causa del suo ampio volume di distribuzione, il fentanil può anche accumularsi.
Analgesici non oppioidi
La ketamina per via endovenosa può essere un utile complemento nella gestione iniziale dei pazienti con trauma della parete toracica.
Gabapentinoidi come gabapentin o pregabalin possono avere effetti di risparmio degli oppioidi come parte di un regime analgesico a lungo termine in questo gruppo di pazienti.
Analgesia regionale
I pazienti incapaci di respirare profondamente o tossire nonostante le misure di cui sopra dovrebbero essere presi in considerazione per le tecniche di anestesia regionale per ottimizzare il controllo del dolore.
Per i pazienti con dolore refrattario agli agenti farmacologici, un ulteriore controllo del dolore prevede il posizionamento di un catetere epidurale o paravertebrale per l’infusione continua di ropivacaina.
Nei centri in cui il posizionamento di cateteri epidurali o paravertebrali non è facilmente disponibile, i blocchi intercostali sono efficaci per fornire un’analgesia non narcotica.
Se il dolore non è ancora sufficientemente controllato utilizzando l’anestesia regionale, i usa un’infusione di ketamina e/o lidocaina.
L’uso della lidocaina per il controllo del dolore da frattura costale non è ben studiato, ma questo agente ha dimostrato di essere efficace per il controllo del dolore correlato ad altre lesioni, nonché per il sollievo del dolore postoperatorio a breve termine. Se il paziente sta ricevendo ropivacaina, la lidocaina non può essere somministrata per via sistemica. Sia i medici che gli infermieri devono essere formati su come trattare le complicanze legate alla lidocaina nel caso in cui si verifichino.
Se il dolore continua a precludere un’adeguata mobilità e la capacità di tossire o il paziente ha un’imminente insufficienza respiratoria dovuta al dolore, si procede con la fissazione chirurgica della frattura costale, spesso con crioablazione intraoperatoria anche dei nervi intercostali associati.
