Lesioni associate con le fratture costali si verificano spesso. Le fratture costali multiple (≥3) o le fratture della gabbia toracica superiore o inferiore sono associate a lesioni interne come lacerazioni del fegato o della milza, lesioni del mediastino, pneumotorace, emotorace, torace flaccido e contusioni polmonari.
È improbabile che si verifichino lesioni associate a fratture costali isolate o traumi minori.
I meccanismi più comuni che portano a fratture costali multiple sono le collisioni di veicoli a motore con impatto frontale o laterale che causano il contatto della vittima con il volante o la portiera.
Di conseguenza, lesioni alla testa, lesioni addominali e lesioni alle estremità sono comunemente associate a lesioni della parete toracica.
La presenza di lesioni intratoraciche o intra-addominali è direttamente correlata al luogo dell’impatto, con gli organi feriti situati direttamente sotto le costole fratturate.
Il rischio di lesioni d’organo aumenta se sono presenti due o più fratture costali allo stesso livello.
Il tipo di lesione costale è importante se si considerano le complicanze associate:
- Frattura delle prime 3 costole: meno comune, richiedono generalmente un meccanismo di lesione grave a causa della relativa protezione da parte dei muscoli circostanti e della breve lunghezza. Possono essere associate a lesioni del mediastino, in particolare dell’aorta. Questi sono associati ad un aumento della morbilità e della mortalità dovuta a lesioni associate. Nello specifico, le fratture della prima costola sono associate a una maggiore gravità complessiva della lesione e a lesioni interne potenzialmente letali (comprese lesioni al cervello, alla colonna vertebrale, ai polmoni e al bacino) indipendentemente dal meccanismo, dall’età o dal sesso.
- Fratture scomposte: rischio di lacerazione del parenchima polmonare; si associano con pnemotorace/emotorace.
- Fratture delle costole inferiori di destra: rischio di lesione epatica.
- Fratture delle costole inferiori di sinistra: rischio di lesione splenica.
- Fratture della porzione posteriore delle costole inferiori può causare lesioni renali.
- Tre o più costole adiacenti fratturate ciascuna in due punti sono spesso associate a significativa morbilità dovuta a contusione polmonare e lesioni altrove. Pneumotorace, emotorace e contusione polmonare sono comuni nei pazienti con fratture costali multiple. L’emotorace e il pneumotorace sono solitamente evidenti alla presentazione iniziale; tuttavia, possono verificarsi emotorace o pneumotorace ritardato.
Pneumotorace
Le fratture costali scomposte possono spingere nel polmone, lacerando la pleura polmonare e il tessuto polmonare e causando pneumotorace, che si verifica in circa il 25% dei pazienti con fratture costali multiple.
Il pneumotorace viene sospettato all’auscultazione del torace per la diminuzione dei suoni respiratori sul lato interessato, ma può anche manifestarsi come enfisema sottocutaneo con crepitii alla palpazione della parete toracica.
Alla radiografia del torace, il pneumotorace viene diagnosticato come uno spazio radiotrasparente in cui il parenchima polmonare si è separato dalla pleura parietale.
Emotorace
La rottura dei vasi intercostali può portare a sanguinamento nel torace, in particolare quando sono coinvolte più costole. Tuttavia, l’emotorace massiccio dovuto al solo danno dei vasi intercostali è raro.
Quando presente, è più probabile che un emotorace significativo sia dovuto a una lesione diretta del parenchima polmonare.
In posizione supina l’emotorace si identifica alla radiografia del torace come un diffuso aumento dell’opacizzazione del lato affetto dovuto alla stratificazione del sangue posteriormente.
La presenza di emotorace nel paziente traumatizzato indica la necessità di un tubo toracostomico.
Un grande volume di drenaggio iniziale del tubo toracico o un sanguinamento in corso possono indicare la necessità di un’esplorazione toracica.
In presenza di fratture costali superiori, si deve presumere che l’emotorace sia dovuto a una lesione vascolare grave fino a prova contraria e non attribuito esclusivamente alle fratture costali.
La lacerazione dell’aorta può verificarsi direttamente in relazione alla frattura della costola.
I pazienti con emorragia persistente ma senza lesioni del sistema vascolare principale possono richiedere una toracotomia urgente per legare i vasi intercostali.
Contusione polmonare
La contusione polmonare è dovuta alla trasmissione di forza contundente attraverso la parete toracica al parenchima polmonare sottostante.
Ne risultano emorragia e collasso alveolare, che alla radiografia del torace hanno l’aspetto di un consolidamento focale.
L’entità della contusione polmonare viene valutata meglio con la TC del torace. L’aspetto della lesione progredisce nel tempo e sono necessarie immagini di follow-up.
Frattura dello sterno
La frattura dello sterno può accompagnare le fratture delle costole quando si verifica un colpo anteriore al torace, come un impatto con il volante in una collisione automobilistica.
Si può apprezzare un palpabile step-off sternale.
La presenza di una frattura sternale dovrebbe far sorgere la preoccupazione per un danno cardiaco contusivo e dovrebbero essere avviate indagini adeguate.
Le fratture sternali di solito guariscono senza intervento specifico ma richiedono precauzioni (sollevamento limitato) una volta che il paziente è in piedi.
Le fratture sternali gravemente scomposte possono richiedere un intervento chirurgico.
Raramente, i pazienti possono avere uno sterno instabile o un’interruzione completa della giunzione costocondrale bilaterale che porta a uno “volet sternale” con movimento paradossale come si vedrebbe in un volet toracico. In questi casi, la fissazione chirurgica dello sterno e/o della giunzione costocondrale può essere utile, anche se non vi siano ampi studi su cui basare questa raccomandazione.
Lesioni intra-addominali
La milza e il fegato sono gli organi intra-addominali più comunemente feriti a seguito di un trauma contusivo, che si verifica nel 2-4% dei pazienti.
Le fratture delle costole inferiori destre portano a lesioni epatiche, le fratture delle costole inferiori sinistre portano a lesioni spleniche e le fratture della porzione posteriore delle costole inferiori può causare lesioni renali.
Trauma cranico
Un trauma cranico associato a fratture costali è un segno di un grave meccanismo di lesione. In uno studio, un trauma cranico era presente nel 25% dei pazienti con diagnosi di flagello toracico.
Lesioni agli arti superiori
Il meccanismo di lesione che include una combinazione di fratture multiple delle costole e lesioni agli arti superiori è tipicamente una collisione automobilistica con impatto laterale.
Possono verificarsi fratture laterali della parete toracica, contusioni polmonari e lesioni agli arti superiori, comprese fratture della clavicola, fratture della scapola, lesioni della spalla (p. es., lussazione della spalla) e fratture delle ossa lunghe.
