Il Clostridium difficile colonizza normalmente il tratto intestinale umano dopo che la normale flora intestinale è stata alterata dalla terapia antibiotica e provoca la colite associata agli antibiotici.
Gli antibiotici più frequentemente implicati nella predisposizione all’infezione da C. difficile (CDI) sono i fluorochinoloni, la clindamicina, le cefalosporine e le penicilline.
Ulteriori fattori di rischio includono l’età > 65 anni, il recente ricovero in ospedale o degenza ospedaliera prolungata, grave malattia di base e l’utilizzo di inibitori della pompa protonica e antagonisti dei recettori H2.
Clinica
CDI non grave
Le manifestazioni cliniche di CDI non grave includono diarrea acquosa (≥3 feci molli in 24 ore) con dolore e crampi addominali inferiori, febbricola e leucocitosi.
I criteri proposti per CDI non grave includono: conta leucocitaria ≤15.000 cellule/microl e creatinina sierica <1,5 mg/dL
CDI grave
Le manifestazioni cliniche di CDI grave includono diarrea, dolore addominale grave o diffuso al quadrante inferiore, distensione addominale, febbre, ipovolemia, acidosi lattica, ipoalbuminemia e leucocitosi marcata.
I criteri proposti per la CDI grave includono: globuli bianchi > 15.000 cellule/microl e/o creatinina sierica ≥1,5 mg/dL.
Colite fulminante
La colite fulminante (precedentemente indicata come CDI grave e complicata) può essere caratterizzata da ipotensione o shock, ileo paralitico o megacolon.
CDI ricorrente
La CDI ricorrente è definita dalla risoluzione dei sintomi della CDI durante il trattamento appropriato, seguita dalla ricomparsa dei sintomi entro 2-8 settimane dall’interruzione del trattamento.
La presentazione clinica può essere simile o più grave della presentazione iniziale.
Diagnosi
La diagnosi di CDI è stabilita da un test di amplificazione dell’acido nucleico (PCR) positivo per il gene della tossina di C. difficile o da un test delle feci positivo per la tossina/e di C. difficile.
La maggior parte degli esperti preferisce il metodo PCR per la diagnosi di laboratorio di C. difficile, da solo o come parte di un algoritmo, compreso lo screening immunoenzimatico iniziale per l’antigene glutammato deidrogenasi e le tossine A e B.
I test di laboratorio devono essere eseguiti solo in pazienti con diarrea clinicamente significativa, poiché i test non sono in grado di distinguere tra CDI e portatori asintomatici di C. difficile (che non richiedono trattamento).
Per i pazienti con ileo paralitico, può essere eseguita la diagnosi di laboratorio tramite tampone rettale per il dosaggio della tossina o coltura anaerobica.
L’imaging radiografico dell’addome e del bacino è necessario per i pazienti con manifestazioni cliniche di malattia grave o colite fulminante per valutare la presenza di megacolon tossico, perforazione intestinale o altri reperti che richiedono un intervento chirurgico.
L’endoscopia digestiva inferiore non è necessaria nei pazienti con manifestazioni cliniche tipiche di CDI, test di laboratorio positivi e/o risposta clinica al trattamento empirico. Può essere utile per i pazienti con ileo o colite fulminante in assenza di diarrea, in quanto può consentire la visualizzazione di pseudomembrane (grave infiammazione del rivestimento interno dell’intestino), un reperto altamente indicativo di CDI.
Trattamento
Interrompere antibiotici potenzialmente causali, oppure i pazienti devono passare a un regime antibiotico meno probabile che possa causare diarrea indotta da C. difficile.
Antibiotici di scelta sono la vancomicina orale o fidaxomicina orale.
Viene utilizzata vancomicina 125-500 mg ogni 6 h per 10 giorni quando è presente una malattia grave. In casi eccezionali, la vancomicina può essere somministrata tramite clistere; il dosaggio è simile a quello della vancomicina orale.
La fidaxomicina 200 mg ogni 12 h per 10 giorni è un’alternativa; diminuisce il rischio di recidiva più della vancomicina.
Il metronidazolo non è più raccomandato ma si può utilizzare il metronidazolo per via orale se la vancomicina o la fidaxomicina non sono disponibili.
Resina colestiramina, Saccharomyces boulardii lievito e probiotici non sono stati dimostrati utili ma vengono aggiunti frequentemente.
Un piccolo numero di pazienti richiede la colectomia totale per ottenere la guarigione.
