Le infezioni intra-addominali (IAI) sono un’importante causa globale di morbilità e mortalità e una delle principali eziologie della sepsi.
I dati dello studio Global WISS hanno rilevato un tasso di mortalità del 41%, e nei paesi in via di sviluppo i tassi di mortalità possono essere dell’80% con shock settico.
Di coloro che muoiono, la maggior parte proviene da insufficienza multiorgano che è una conseguenza ancora poco conosciuta piuttosto che l’effetto immediato dell’infezione.
Le infezioni intra-addominali possono essere un problema locale che diventa sistemico, con una risposta dell’ospite disregolata e una progressiva insufficienza d’organo a causa dell’elaborazione e della propagazione sistemica di biomediatori infiammatori.
Antibioticoterapia
La terapia antibiotica rappresenta una parte fondamentale nella gestione delle IAI.
Al giorno d’oggi il concetto di amministrazione antibiotica (antibiotic stewardship) ha cercato di migliorare la gestione dei farmaci antinfettivi cercando di adattare la terapia ai pazienti specifici e alle loro malattie per limitare le resistenze agli antibiotici.
Alcuni casi selezionati di IAI possono essere trattati efficacemente con i soli antibiotici.
SC e AT chirurgiche sono complementari e una SC chirurgica efficace e accurata può consentire di ridurre l’uso di antibiotici, di aumentarne l’efficacia e di modificare positivamente la durata del trattamento. Dovrebbero essere consigliati regimi terapeutici antibiotici più brevi e mirati per ridurre la diffusione della resistenza agli antibiotici.
In tutti quei contesti in cui le resistenze ai carbapenemi sono diffuse sono quindi auspicabili strategie di risparmio di carbapenemi.
Altri nuovi BL-BLIC possono essere validi strumenti terapeutici, ceftolozano/tazobactam può preservare la sua attività contro i produttori di ampC e ESBL.
Ceftazidime/avibactam con la sua attività mostrata contro KPC e OXA-48 dovrebbe essere riservato a questi ceppi.
Anche Meropenem/vaborbactam ha mostrato attività contro KPC, mentre non conserva alcuna attività contro i ceppi produttori di OXA-48. Detto questo, il meropenem offre anche una copertura anti-anaerobica. Pertanto, in questo contesto, il metronidazolo dovrebbe essere aggiunto solo quando non vengono utilizzati carbapenemi.
Chirurgia
L’’intervento chirurgico precoce non è sempre l’opzione migliore.
La tempistica dell’intervento deve essere considerata, insieme alla migliore strategia operativa e di gestione del paziente.
I tre modi principali per procedere al controllo della sorgente chirurgica sono: chirurgia a cielo aperto, chirurgia laparoscopica e procedure mini-invasive/radiologiche.
Classificazione dei pazienti
I pazienti con infezione intra-addominale possono essere classificati in tre classi:
| Classe A | Pazienti sani con comorbidità assenti o ben controllate e senza immunocompromissione, dove l’infezione è il problema principale. |
| Classe B | Paziente con comorbidità maggiori e/o moderata immunocompromissione ma attualmente clinicamente stabile, in cui l’infezione può rapidamente peggiorare la prognosi. |
| Classe C | Pazienti con comorbidità importanti in stadio avanzato e/o grave immunocompromissione, in cui l’infezione peggiora una condizione clinica già grave. |
Popolazione ad alto rischio per complicanze
Possiamo definire grossolanamente una popolazione ad alto rischio in base alle condizioni del paziente:
- bassa concentrazione di albumina sierica;
- età avanzata;
- obesità;
- fumo;
- diabete mellito;
- ischemia secondaria a malattia vascolare;
- irradiazione;
o a fattori di rischio chirurgici: procedure prolungate o ritardate/tardive.
Referenze:
Coccolini, F., Sartelli, M., Sawyer, R. et al. Source control in emergency general surgery: WSES, GAIS, SIS-E, SIS-A guidelines. World J Emerg Surg 18, 41 (2023). https://doi.org/10.1186/s13017-023-00509-4
