La chiusura temporanea della cavità addominale, detta anche laparotomia o peritoniostomia, è una tecnica utilizzata in situazioni estremamente gravi come infezioni intraperitoneali critiche, ischemia mesenterica e traumi gravi.
L’indicazione più comune è nel contesto del trauma, in cui vengono impiegate tattiche di controllo del danno (damage control).
Nello scenario delle emergenze non traumatiche, l’indicazione è più controversa.
Tuttavia, è accettato che i pazienti in condizioni critiche con gravi infezioni intraperitoneali, come la diverticolite acuta di Hinchey IV o gli infarti mesenterici, siano candidati a questa procedura.
La laparostomia è utilizzata anche nei pazienti con sindrome compartimentale addominale secondaria, ad esempio, a pancreatite acuta grave.
In generale, la tecnica ideale dovrebbe:
- Prevenire l’eviscerazione;
- Rimuovere attivamente i fluidi intraperitoneali che contengono citochine infiammatorie;
- Prevenire la formazione di fistole enterocutanee;
- Preservare la meccanica della parete addominale;
- Facilitare il reintervento;
- Facilitare la chiusura finale;
La scelta della tecnica deve essere individualizzata e il chirurgo deve conoscere i principali vantaggi e svantaggi di ognuna.
TECNICHE DI CHIUSURA TEMPORANEA DELLA CAVITA’ ADDOMINALE
1. Approssimazione dei lembi cutanei con pinza di Backaus o con sutura: tecnica utilizzata in passato ma attualmente non più praticabile, principalmente a causa dell’elevata incidenza di ipertensione intraddominale e sindrome compartimentale.
2. Borsa de Bogotá: Viene utilizzata una plastica salina sterile, solitamente suturata alla pelle. Previene l’eviscerazione e riduce l’incidenza di ipertensione intraddominale e sindrome compartimentale, oltre ad essere economico e facilmente reperibile.
I principali svantaggi sono che non consente la rimozione dei liquidi accumulati nel peritoneo e non impedisce la perdita della parete addominale.
3. Chiusura mediata da reti riassorbibili o non riassorbibili: la rete viene suturata ai bordi dell’aponeurosi e, man mano che l’edema dell’ansa si riduce, i bordi possono essere gradualmente avvicinati mediante trazione sulla rete.
I materiali riassorbibili possono essere mantenuti, ma le reti non riassorbibili devono essere rimosse (quelle più comuni non possono essere a contatto con le anse intestinali!).
Questa tecnica non promuove l’estrazione del fluido intraperitoneale, non può essere utilizzata in presenza di sepsi addominale e ha una frequenza di fistole enteroatmosferiche più elevata.
Alcuni studi mostrano buoni risultati quando questa tecnica è combinata con la terapia a pressione negativa.
4. Medicazione Wittman (Velcro) o cerniera: l’idea è essenzialmente la stessa della chiusura mediata da una rete, tuttavia il materiale suturato ai bordi dell’aponeurosi contiene un velcro nella regione più centrale, o una cerniera, e la parte mediale la trazione degli spigoli avviene mediante il progressivo avvicinamento delle due parti.
Cosi come la tecnica che utilizza le reti, la tecnica di Wittman preserva il dominio della parete addominale ma non drena il fluido intraperitoneale, e può anche causare danni all’aponeurosi, rendendo difficile la chiusura definitiva.
L’associazione di questa tecnica con a terapia a pressione negativa è stata descritta con buoni risultati.
5. Terapia a pressione negativa: queste tecniche riducono la formazione di aderenze tra le anse e il peritoneo, rimuovono il fluido intraperitoneale e mantengono il dominio della parete addominale.
Queste sono le tecniche più consigliate oggi.
La tecnica di Barker è una delle più conosciute, ma anche le medicazioni commerciali, sebbene più costose, sono ampiamente utilizzate.
