Qual è il rischio di insorgenza di un’eventrazione dopo una laparotomia mediana?
Dopo una laparotomia mediana, il rischio di insorgenza di un’eventrazione varia tra il 10% e il 23%.
Quali sono i fattori di rischio di eventrazione?
Il tipo di laparotomia influenza direttamente il rischio di eventrazione, con una maggiore incidenza dopo laparotomia mediana.
Esistono fattori di rischio di eventrazione legati al paziente o all’insorgenza di complicanze postoperatorie, ma altri sono legati alla tecnica di chiusura utilizzata.
Quali sono i fattori da corregere o tenere presente per la prevenzione degli eventrazioni?
Preparazione preoperatoria ha un ruolo importante.
Fanno parte della prevenzione delle eventrazioni:
- controllo glicemico
- perdita di peso
- sospensione del fumo
- ottimizzazione nutrizionale
Allo stesso modo, prevenire la comparsa di un’eventrazione comprende la prevenzione del verificarsi di infezioni.
La qualità della chiusura dipende dalla qualità dell’apertura. La laparotomia deve, quindi, essere realizzata rispettando il più possibile l’integrità della parete addominale, per consentire una chiusura che ripristini l’anatomia iniziale.
In caso di laparotomia mediana, deve essere sezionata solo la linea alba, senza aprire le guaine aponeurotiche dei muscoli retti.
In caso di laparotomia trasversale o sottocostale, i piani muscoloaponeurotici devono essere aperti successivamente per consentire, in seguito, una chiusura piano per piano agevole.
La chiusura deve essere realizzata con un sopraggitto o a punti staccati?
La chiusura tramite sopraggitto, su un piano, assicurando una distribuzione omogenea delle sollecitazioni meccaniche su tutta la lunghezza della laparotomia, riduce il tasso di eventrazione mediana postoperatoria rispetto a una chiusura a punti staccati.
Si deve usare una tecnica in piccole prese (5 mm) alla chiusura invece di una chiusura con prese più ampie (1 cm), come era insegnata e praticata nella maggior parte delle scuole di chirurgia in passato.
Questa tecnica corrisponde anche alle raccomandazioni della European Hernia Society.
La tecnica in piccole prese si può usare anche per gli altri tipi di laparotomie?
Benché i dati su laparotomie diverse dalla mediana siano limitati, in attesa di specifiche raccomandazioni, è opportuno applicare questa stessa tecnica alla chiusura dei diversi piani muscoloaponeurotici.
Le trasversali (meno “eventrogeniche” delle mediane) sono, solitamente, chiuse in altrettanti piani quante sono le incisioni aponeurotiche.
Quale materiale di sutura utilizzare per la chiusura della laparotomia mediana?
Il tipo di filo da sutura da utilizzare deve essere un monofilamento a lento riassorbimento (tempo di riassorbimento superiore a 180 giorni), come il polidiossanone o il poli-4-idrossibutirrato.
Il diametro utilizzato è 2/0. In caso di tensione, si utilizza spesso lo 0.
L’utilizzo di fili impregnati di agenti antibatterici o antibiotici (triclosan) al fine di ridurre le infezioni del sito chirurgico sembra evidenziarsi un beneficio.
Per questi motivi, si possono utilizzare PDS Plus® 2/0 in condizioni normali e Monomax® 0, quando è presente tensione sulla parete.
I fili riassorbibili intrecciati (tipo Vicryl® o Polysorb®) si devono evitare per la chiusura parietale.
Allo stesso modo, l’uso di fili non riassorbibili non è raccomandato, a causa dell’aumentato rischio di reazione a un corpo estraneo e di infezione locale cronica, in particolare con i fili intrecciati (tipo Mersuture®).
In quale modo si realizza la chiusura della laparotomia mediana?
Si inizia il sopraggitto a una delle due estremità della laparotomia, a seconda delle preferenze del chirurgo. Il piano peritoneale non deve essere incorporato nella chiusura del piano aponeurotico e la sua sutura non è, peraltro, raccomandata.
La presa in massa del muscolo o del tessuto adiposo pre- o retroaponeurotico deve essere ridotta al minimo, poiché produce una necrosi tissutale.
La chiusura a piccole prese (small bites) implica che il sopraggitto carichi l’aponeurosi a intervalli di 5 mm e per uno spessore di 5-8 mm su entrambi i lati (Fig. 1).
Il rapporto tra la lunghezza del filo utilizzato e la lunghezza dell’incisione di solito è di 4/1.
La tensione della sutura deve assicurare che i margini dell’incisione aponeurotica si incontrino senza tensione eccessiva, cosa che provocherebbe ischemia e necrosi.
Una volta chiuso il piano aponeurotico, l’avvicinamento del tessuto sottocutaneo mediante del filo riassorbibile a punti staccati facilita una chiusura cutanea senza tensione.
Per quanto riguarda la chiusura cutanea, non c’è differenza, in termini di complicanze, tra graffette, punti cutanei semplici o sutura intradermica.
La sutura intradermica ottiene una migliore soddisfazione da parte dei pazienti e potrebbe essere raccomandata a questo titolo, in particolare in assenza di una precedente cicatrice.
Secondo le raccomandazioni dell’OMS per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, si consiglia di utilizzare una terapia a pressione negativa profilattica (tipo PICO® o Prevena®) nelle situazioni ad alto rischio. Si posiziona al termine dell’intervento e si mantiene a priori per una settimana (senza rimuovere la medicazione). Se la medicazione si intride prima della fine della settimana, può essere sostituita.
Si devono usare le protesi profilattiche per ridurre il rischio di eventrazione?
Le protesi profilattiche riducono significativamente il rischio di eventrazione.
Si utilizza una protesi sintetica leggera in posizione sopra-aponeurotica (onlay) di lunghezza uguale alla laparotomia e di 6 cm di larghezza, fissata con punti o con colla di fibrina.
Va temperato con il grado di contaminazione dell’intervento.
Quali sono le istruzioni post-operatorie?
Il paziente deve alzarsi immediatamente dopo l’intervento, in conformità con i programmi di riabilitazione migliorata dopo chirurgia.
L’attività fisica più intensa, in particolare professionali con il sollevamento di carichi pesanti, è generalmente ridotta al minimo per tre o quattro settimane dopo l’intervento.
Per quanto riguarda l’uso postoperatorio di una cintura di contenzione addominale, essa non ha mai dimostrato la sua efficacia per la prevenzione di eventrazioni o eviscerazioni ma può avere un effetto marginale nell’alleviare il dolore. Non può, quindi, essere raccomandata sistematicamente.
