LAPAROTOMIA-tecniche di chiusura

Qual è il rischio di insorgenza di un’eventrazione dopo una laparotomia mediana?

Dopo una laparotomia mediana, il rischio di insorgenza di un’eventrazione varia tra il 10% e il 23%.

Quali sono i fattori di rischio di eventrazione?

Il tipo di laparotomia influenza direttamente il rischio di eventrazione, con una maggiore incidenza dopo laparotomia mediana.

Esistono fattori di rischio di eventrazione legati al paziente o all’insorgenza di complicanze postoperatorie, ma altri sono legati alla tecnica di chiusura utilizzata.

Quali sono i fattori da corregere o tenere presente per la prevenzione degli eventrazioni?

Preparazione preoperatoria ha un ruolo importante.

Fanno parte della prevenzione delle eventrazioni:

  • controllo glicemico
  • perdita di peso
  • sospensione del fumo
  • ottimizzazione nutrizionale

Allo stesso modo, prevenire la comparsa di un’eventrazione comprende la prevenzione del verificarsi di infezioni.

La qualità della chiusura dipende dalla qualità dell’apertura. La laparotomia deve, quindi, essere realizzata rispettando il più possibile l’integrità della parete addominale, per consentire una chiusura che ripristini l’anatomia iniziale.

In caso di laparotomia mediana, deve essere sezionata solo la linea alba, senza aprire le guaine aponeurotiche dei muscoli retti.

In caso di laparotomia trasversale o sottocostale, i piani muscoloaponeurotici devono essere aperti successivamente per consentire, in seguito, una chiusura piano per piano agevole.

La chiusura deve essere realizzata con un sopraggitto o a punti staccati?

La chiusura tramite sopraggitto, su un piano, assicurando una distribuzione omogenea delle sollecitazioni meccaniche su tutta la lunghezza della laparotomia, riduce il tasso di eventrazione mediana postoperatoria rispetto a una chiusura a punti staccati.

Si deve usare una tecnica in piccole prese (5 mm) alla chiusura invece di una chiusura con prese più ampie (1 cm), come era insegnata e praticata nella maggior parte delle scuole di chirurgia in passato.

Questa tecnica corrisponde anche alle raccomandazioni della European Hernia Society.

La tecnica in piccole prese si può usare anche per gli altri tipi di laparotomie?

Benché i dati su laparotomie diverse dalla mediana siano limitati, in attesa di specifiche raccomandazioni, è opportuno applicare questa stessa tecnica alla chiusura dei diversi piani muscoloaponeurotici.

Le trasversali (meno “eventrogeniche” delle mediane) sono, solitamente, chiuse in altrettanti piani quante sono le incisioni aponeurotiche.

Quale materiale di sutura utilizzare per la chiusura della laparotomia mediana?

Il tipo di filo da sutura da utilizzare deve essere un monofilamento a lento riassorbimento (tempo di riassorbimento superiore a 180 giorni), come il polidiossanone o il poli-4-idrossibutirrato.

Il diametro utilizzato è 2/0. In caso di tensione, si utilizza spesso lo 0.

L’utilizzo di fili impregnati di agenti antibatterici o antibiotici (triclosan) al fine di ridurre le infezioni del sito chirurgico sembra evidenziarsi un beneficio.

Per questi motivi, si possono utilizzare PDS Plus® 2/0 in condizioni normali e Monomax® 0, quando è presente tensione sulla parete.

I fili riassorbibili intrecciati (tipo Vicryl® o Polysorb®) si devono evitare per la chiusura parietale.

Allo stesso modo, l’uso di fili non riassorbibili non è raccomandato, a causa dell’aumentato rischio di reazione a un corpo estraneo e di infezione locale cronica, in particolare con i fili intrecciati (tipo Mersuture®).

In quale modo si realizza la chiusura della laparotomia mediana?

Si inizia il sopraggitto a una delle due estremità della laparotomia, a seconda delle preferenze del chirurgo. Il piano peritoneale non deve essere incorporato nella chiusura del piano aponeurotico e la sua sutura non è, peraltro, raccomandata.

La presa in massa del muscolo o del tessuto adiposo pre- o retroaponeurotico deve essere ridotta al minimo, poiché produce una necrosi tissutale.

La chiusura a piccole prese (small bites) implica che il sopraggitto carichi l’aponeurosi a intervalli di 5 mm e per uno spessore di 5-8 mm su entrambi i lati (Fig. 1).

Fig 1

Il rapporto tra la lunghezza del filo utilizzato e la lunghezza dell’incisione di solito è di 4/1.

La tensione della sutura deve assicurare che i margini dell’incisione aponeurotica si incontrino senza tensione eccessiva, cosa che provocherebbe ischemia e necrosi.

Una volta chiuso il piano aponeurotico, l’avvicinamento del tessuto sottocutaneo mediante del filo riassorbibile a punti staccati facilita una chiusura cutanea senza tensione.

Per quanto riguarda la chiusura cutanea, non c’è differenza, in termini di complicanze, tra graffette, punti cutanei semplici o sutura intradermica.

La sutura intradermica ottiene una migliore soddisfazione da parte dei pazienti e potrebbe essere raccomandata a questo titolo, in particolare in assenza di una precedente cicatrice.

Secondo le raccomandazioni dell’OMS per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, si consiglia di utilizzare una terapia a pressione negativa profilattica (tipo PICO® o Prevena®) nelle situazioni ad alto rischio. Si posiziona al termine dell’intervento e si mantiene a priori per una settimana (senza rimuovere la medicazione). Se la medicazione si intride prima della fine della settimana, può essere sostituita.

Si devono usare le protesi profilattiche per ridurre il rischio di eventrazione?

Le protesi profilattiche riducono significativamente il rischio di eventrazione.

Si utilizza una protesi sintetica leggera in posizione sopra-aponeurotica (onlay) di lunghezza uguale alla laparotomia e di 6 cm di larghezza, fissata con punti o con colla di fibrina.

Va temperato con il grado di contaminazione dell’intervento.

Quali sono le istruzioni post-operatorie?

Il paziente deve alzarsi immediatamente dopo l’intervento, in conformità con i programmi di riabilitazione migliorata dopo chirurgia.

L’attività fisica più intensa, in particolare professionali con il sollevamento di carichi pesanti, è generalmente ridotta al minimo per tre o quattro settimane dopo l’intervento.

Per quanto riguarda l’uso postoperatorio di una cintura di contenzione addominale, essa non ha mai dimostrato la sua efficacia per la prevenzione di eventrazioni o eviscerazioni ma può avere un effetto marginale nell’alleviare il dolore. Non può, quindi, essere raccomandata sistematicamente.

Titolo
AMPUTAZIONE DEL RETTO-referto operatorio
ANASTOMOSI INTESTINALE
APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA-referto operatorio
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico laparoscopico
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico open
CHIRURGIA DELLA TIROIDE
CHIRURGIA ROBOTICA
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
Colangiografia intraoperatoria
Colangiografia percutanea attraverso drenaggi
Colangiografia transepatica percutanea (PTC)
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
COLECISTECTOMIA PER VIA LAPAROTOMICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA-controindicazioni
COLECISTECTOMIA-identificazione delle strutture biliari
COLECISTECTOMIA-indicazioni
COLECISTECTOMIA-perché il paziente viene tenuto ricoverato dopo l’intervento e quanto dura il ricovero?
COLECISTECTOMIA-Possono esserci complicanze durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-Può essere necessario modificare la tattica operatoria durante l’intervento?
COLECISTECTOMIA-quali precauzioni avere dopo la dimissione?
COLECISTECTOMIA-Quando è indicata la colecistectomia profilattica?
COLECISTOSTOMIA-indicazioni
Complete Mesocolon Excision-principi della tecnica
CONSENSO INFORMATO TEM-ESCISSIONE TRANSANALE
CONSENSO INFORMATO-ACALASIA ESOFAGEA
CONSENSO INFORMATO-ADDOME ACUTO
CONSENSO INFORMATO-ASCESSO E FISTOLA PERIANALE
CONSENSO INFORMATO-CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DELLE VIE BILIARI
CONSENSO INFORMATO-CISTI DEL FEGATO
CONSENSO INFORMATO-DIVERTICOLI DEL COLON
CONSENSO INFORMATO-EMORROIDI
CONSENSO INFORMATO-ERNIA IATALE
CONSENSO INFORMATO-ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE
CONSENSO INFORMATO-IPERPARATIROIDISMO
CONSENSO INFORMATO-LINFOADENOPATIA
CONSENSO INFORMATO-MALATTIA DI CROHN
CONSENSO INFORMATO-MELANOMA
CONSENSO INFORMATO-MELANOMA E LINFECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEFRECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-NEOFORMAZIONI REGIONE ANO-RETTALE
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DEL COLON
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DEL RETTO
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA DELLA COLECISTI
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA PANCREATICA ENDOCRINA 
CONSENSO INFORMATO-NEOPLASIA PANCREATICA ESOCRINA
CONSENSO INFORMATO-PANCREATITE ACUTA
CONSENSO INFORMATO-PATOLOGIA MAMMARIA BENIGNA
CONSENSO INFORMATO-PLASTICA ANTIREFLUSSO GASTROESOFAGEO
CONSENSO INFORMATO-PROLASSO RETTALE
CONSENSO INFORMATO-RAGADE ANALE
CONSENSO INFORMATO-RETTOCOLITE ULCEROSA
CONSENSO INFORMATO-SINDROME ADERENZIALE
CONSENSO INFORMATO-SINUS PILONIDALE
CONSENSO INFORMATO-STENOSI DELLA VIA BILIARE
CONSENSO INFORMATO-SURRENECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-TIROIDECTOMIA
CONSENSO INFORMATO-TUMORE DEL FEGATO
CONSENSO INFORMATO-TUMORE MALIGNO DELLA MAMMELLA
CONSENSO INFORMATO-ULCERA GASTRODUODENALE
DIVARICATORI CHIRURGICI
DIVERTICOLO DEL DUODENO-posizione del paziente e dell’equipe
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirugica-diverticolectomia delle facce libere
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirugica-diverticolo iuxtapapillare
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirugica-individuazione della papilla
DIVERTICOLO DEL DUODENO-tecnica chirurgica della mobilizzazione retropancreatica
DIVERTICOLO DEL DUODENO-vie di accesso
DRENAGGIO TORACICO-principi
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- cenni generali
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- controindicazioni
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA- indicazioni
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA ALLARGATA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA ROBOTICA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA DESTRA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
EMICOLECTOMIA SINISTRA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
Emorroidectomia circolare (Intervento di Whitehead)
EMORROIDECTOMIA CON LASER
EMORROIDECTOMIA con Ligasure
EMORROIDECTOMIA secondo Ferguson
EMORROIDECTOMIA secondo Longo
EMORROIDECTOMIA secondo MILLIGAN-MORGAN
EMORROIDECTOMIA SECONDO MILLIGAN-MORGAN-referto operatorio
EMORROIDECTOMIA SOTTOMUCOSA- intervento di Parks
EMORROIDECTOMIA-Atomizzazione delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-complicanze
EMORROIDECTOMIA-Crioterapia delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-Diatermia bipolare delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-Diatermia monopolare delle emorroidi
EMORROIDECTOMIA-farmaci da usare nel dolore post-operatorio
EMORROIDECTOMIA-generalità
EMORROIDECTOMIA-interventi di rotazione o scivolamento di lembi cutanei perineali
EMORROIDECTOMIA-la scleroterapia
EMORROIDECTOMIA-la tecnica di fotocoagulazione
EMORROIDECTOMIA-legatura elastica
EMORROIDECTOMIA-tecnica THD-DG HAL
ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)
ERNIOPLASTICA INGUINALE CON RETE PROTESICA
ERNIOPLASTICA INGUINALE VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
ERNIOPLASTICA SECONDO LICHTESTEIN-referto operatorio
ESCISSIONE DI CISTI SACRO-COCCIGEA-referto operatorio
ESOFAGECTOMIA-complicazioni dell’esofagectomia
ESOFAGECTOMIA-tipi di esofagectomia
FERITE-TRATTAMENTO DELLE FERITE
GASTRECTOMIA TOTALE OPEN-referto operatorio
GASTROSTOMIA (PEG)-controindicazioni
GASTROSTOMIA (PEG)-cos’è e a cosa serve la PEG?
GASTROSTOMIA (PEG)-indicazioni al confezionamento della PEG
GASTROSTOMIA (PEG)-Tecnica di posizionamento della PEG
GASTROSTOMIA-complicanze della gastrostomia
GASTROSTOMIA-manutenzione e cura della gastrostomia
GASTROSTOMIA-modalità di costruzione di una gastrostomia
GASTROSTOMIA-quale anestesia si effettua?
GASTROSTOMIA-somministrazione dei farmaci tramite gastrostomia
INTERVENTO secondo HARTMANN in videolaparoscopia-referto operatorio
LAPAROALLOPLASTICA  SECONDO RIVES-referto operatorio
LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA-contenuto del set chirurgico per videolaparoscopia
LAPAROSCOPIA-danni durante accesso intra addominale
LAPAROSTOMIA-Le  tecniche più comuni
LAPAROTOMIA DAMAGE CONTROL
LAPAROTOMIA-tecniche di chiusura
LAVAGGIO PERITONEALE DIAGNOSTICO
LOBECTOMIA TIROIDEA
MANOVRA DI MATTOX
MINI BY-PASS GASTRICO-tips and trics
PICCOLI INTERVENTI-referto operatorio
RAGADE ANALE-trattamento chirurgico
RESEZIONE PARZIALE DEL FEGATO VLS-referto operatorio
SLEEVE GASTRECTOMY-referto operatorio
SPLENECTOMIA
SURRENALECTOMIA DESTRA VLS-referto operatorio
SUTURA CHIRURGICA-caratteristiche della sutura ideale
SUTURA CHIRURGICA-definizione della sutura chirurgica
SUTURA CHIRURGICA-perché applicare una sutura chirurgica?
SUTURA CHIRURGICA-regole essenziali nella applicazione di una sutura chirurgica
TaTME-indicazioni
TATUAGGIO ENDOSCOPICO
Tecnica di Seldinger
TIROIDECTOMIA TOTALE-referto operatorio
TIROIDECTOMIA-la chirurgia mininvasiva videoassistita (MIVAT, Mini-Invasive Video-Assisted Thyroidectomy)
Total Mesorectal Excision (TME)
Transarterial Chemoembolization (TACE)
VERDE DI INDOCIANINA

Titolo
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico laparoscopico
APPENDICITE ACUTA-trattamento chirurgico open
CHIRURGIA DELLA TIROIDE
CHIRURGIA ROBOTICA
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
Colangiografia intraoperatoria
Colangiografia percutanea attraverso drenaggi
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COLECISTECTOMIA PER VIA LAPAROTOMICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA-referto operatorio
COLECISTECTOMIA-controindicazioni
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COLECISTECTOMIA-quali precauzioni avere dopo la dimissione?
COLECISTECTOMIA-Quando è indicata la colecistectomia profilattica?
COLECISTOSTOMIA-indicazioni
Complete Mesocolon Excision-principi della tecnica
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