LESIONI TRAUMATICHE DEL RETTO

Epidemiologia

Le lesioni traumatiche del retto non sono frequenti.

Sono conseguenti a traumi penetranti, più da arma da fuoco (80-85%) che da arma bianca (3-5%).

I traumi chiusi determinano lesioni rettali usualmente causate da fratture pelviche (circa 2% dei pazienti con fratture complesse di bacino) o da un meccanismo di impalamento.

La morbilità e la mortalità è elevata a causa della frequente associazione con altre lesioni viscerali , vascolari o del distretto genito-urinario (30-64%).

Meccanismo di lesione

Nelle lesioni da impalamento o lesioni penetranti del perineo sono frequentemente associate lacerazioni del perineo e dell’apparato sfinteriale.

Diagnosi delle lesioni traumatiche del retto

Una possibile lesione rettale dev’essere pensata in presenza di segni di trauma in regione glutea o perineale.

L’esplorazione rettale, che unitamente alla rettosigmoidoscopia permette di raggiungere un’accuratezza diagnostica dell’80-95%, è fondamentale per rivelare la presenza di sangue, apprezzare monconi ossei esposti o soluzioni di continuo della parete rettale.

In caso di intestino non pulito, una sospetta lesione rettale va sempre confermata o esclusa attraverso ulteriori approfondimenti diagnostici.

Nel paziente emodinamicamente stabile, la TC con mdc con aggiunta di contrasto per via endorettale (300-500 ml di contrasto idrosolubile diluito) mediante un catetere di Foley di grosso diametro, può dimostrare la lesione colorettale, informazione essenziale per la strategia terapeutica.

Il ricorso a pose tardive consente inoltre di effettuare uno studio cistografico, utile a mostrare eventuali lesioni associate del tratto genito-urinario, oltre che la presenza di ematomi o sanguinamenti attivi retroperitoneali.

Nel sospetto di lesioni dell’ultimo tratto di retto e sigma o in presenza di lesione dell’apparato sfinteriale anale una rettosigmoidoscopia può essere diagnostica.

L’applicazione della manometria e della elettromiografia, con valutazione della latenza di risposta dei nervi pudendi, sono indispensabili prima della ricanalizzazione del paziente portatore di colostomia.

Non disponendo di TC ed endoscopia, un clisma con contrasto idrosolubile consente la dimostrazione dello spandimento di mezzo di contrasto.

Nei pazienti instabili per causa addominale la diagnosi è intraoperatoria in corso di laparatomia. Nei pazienti instabili per causa extra-addominale, la diagnostica viene posticipata alla procedura di stabilizzazione.

Trattamento delle lesioni traumatiche del retto

Il trattamento delle lesioni colo-rettali è necessariamente chirurgico e varia in funzione della tipologia di lesione e delle condizioni generali del paziente.

Le lesioni anorettali devono essere rivalutate sempre mediante rettoscopia intraoperatoria per averne una migliore definizione.

Le lesioni del retto intraperitoneale vanno suturate in duplice strato. L’associazione con una colostomia di protezione a monte della sutura è tuttora dibattuta. Alcuni autori sostengono che il suo confezionamento riduca il rischio di deiscenza della sutura e di complicanze settiche e che la morbilità legata all’abolizione della stomia sia accettabile. Altri hanno dimostrato, che in pazienti selezionati, la riparazione primaria senza colostomia è efficace e sicura. Una stomia di protezione può essere opportuna in presenza dei fattori di rischio.

Nelle lesioni del retto sottoperitoneale, la parete ha una notevole tendenza alla riparazione spontanea se esclusa dal transito fecale mediante colostomia a monte. È ancora dibattuto il timing della successiva chiusura della stomia (da 6-12 settimane a 3-6 mesi dal trauma). La morbilità associata alla chiusura delle colostomie confezionate per lesioni rettali sarebbe inferiore a quella della chiusura di stomie a protezione di lesioni coliche.

In casi altamente selezionati (pazienti senza gravi lesioni associate, lesione rettale OIS II e operati entro otto ore dal trauma) sembra possibile trattare la lesione del retto sottoperitoneale mediante riparazione primaria, senza colostomia di protezione.

Un’opzione terapeutica alternativa, efficace per ridurre la contaminazione batterica dello scavo pelvico in presenza di lesioni del retto sottoperitoneale, è data dal lavaggio rettale eseguito attraverso l’ansa efferente di una stomia a canna di fucile sul sigma introducendo nel contempo una sonda transanale per il recupero del liquido (sebbene alcuni studi abbiano documentato complicanze settiche correlate alla fuoriuscita di materiale enterico dalla soluzione di continuo della parete rettale).

A oggi, l’opzione del lavaggio rettale può essere considerata valida in caso di lesioni da trauma chiuso altamente destruenti della piccola pelvi nel contesto di fratture del bacino, circostanza nella quale il lavaggio rettale avrebbe lo scopo di ridurre la contaminazione batterica dei tessuti pelvici devascolarizzati, in particolare se la lesione rettale è situata in prossimità di ematomi retroperitoneali o di frammenti ossei.

Il drenaggio presacrale è un’ulteriore opzione terapeutica che prevede il posizionamento per 4-5 giorni di due drenaggi aspirativi nello spazio presacrale, cui si accede mediante un’incisione in corrispondenza del clivaggio tra ano e coccige e la sezione del legamento ano-coccigeo, con l’obiettivo di ridurre la contaminazione dei tessuti pararettali e retroperitoneali da parte del materiale enterico.

La difficoltà a posizionare correttamente i drenaggi (presenza di tessuto connettivo denso intorno al retto basso), il loro frequente malfunzionamento, unitamente al discomfort del paziente, disincentivano l’utilizzo di tale metodica, facendo preferire, in caso di massiva contaminazione, il posizionamento di un drenaggio nello spazio perirettale per via intraperitoneale in corso di esecuzione della stomia.

Le lesioni minori dell’apparato sfinteriale, in assenza di significative lesioni associate, possono essere riparate per prima intenzione, senza necessità di una colostomia di protezione.

Le lesioni altamente destruenti del complesso anosfinteriale, isolate o associate a lesioni multidistrettuali richiedono il confezionamento di una stomia per la diversione del transito fecale.

La maggior parte delle lesioni che coinvolgono lo sfintere anale richiedono un accurato debridement di tutti i tessuti devitalizzati, associato ad adeguata copertura antibiotica e a lavaggi quotidiani delle cavità residue.

In caso di ampia perdita di sostanza o deiscenza delle suture, un ausilio per la guarigione può essere rappresentato dalla stimolazione del nervo sacrale (se la perdita muscolare è modesta), da lembi muscolari con muscolo gracile o gluteo o, infine, da sfinteri artificiali.

Le opzioni di trattamento delle lesioni dello sfintere anale sono riassunte in tabella: