Cos’è una adenopatia?
L’adenopatia è usato per denotare un aumento delle dimensioni, della consistenza o del numero dei linfonodi.
Perche i linfonodi si ingrandiscono?
L’aumento di dimensione può essere:
– A causa di un aumento dei macrofagi o dei linfociti in risposta ad un antigene (infezioni).
– Per proliferazione di cellule maligne (neoplasie).
– Per infiltrazione di macrofagi carichi di sostanze di accumulo (malattie da accumulo).
– A causa dell’infiltrazione di cellule infiammatorie.
La causa più comune di ingrossamento dei linfonodi è l’infezione locale o sistemica.
Si verifica un’iperplasia funzionale, che porta ad un aumento delle dimensioni dei linfonodi.
Dopo la cessazione dello stimolo, la parte cellulare del ganglio ritorna alle sue dimensioni abituali, ma lo stroma no, quindi possono continuare ad essere palpabili nonostante la guarigione clinica.
Nelle malattie maligne, aumento dei linfonodi non regredisce ma il linfonodo spesso diventa duro ed aumenta di volume nel tempo.
Quali sono considerati come dimensioni normali di un linfonodo?
I linfonodi sono considerati come normali per le dimensioni se sono < 1cm.
I linfonodi sottomandibolari lisci e molli <1 cm o i linfonodi inguinali fino a 1,5-2 cm siano spesso palpabili nei bambini e nei giovani sani.
Quali sono considerati come dimensioni patologiche di un linfonodo?
Vengono considerate le dimensioni patologiche:
– Adenopatia cervicale >1 cm di diametro maggiore.
– Adenopatia a livello inguinale >1,5 cm.
– Adenopatia clavicolare e l’epitrocleare di qualsiasi dimensione
– Nei neonati >0,5 cm da qualsiasi posizione sono sempre considerati patologici.
Quali sono altri criteri patologici di adenopatia?
Altri criteri patologici sono:
– La consistenza dura.
– Aderenza ai piani profondi.
– I bordi irregolari.
– Ulcerazione superficiale della pelle.
Quante forme di adenopatia esistono?
Esistono due forme di linfoadenopatia:
Localizzata: quando è interessata una sola area linfonodale.
Generalizzata: quando sono interessate due o più aree linfonodali non contigue.
Quando una linfoadenopatia può essere considerata come iperplasia reattiva?
Si può pensare per una iperplasia reattiva in caso quando è secondaria ad un infezione locale nella zona del drenaggio:
- Faringite
- Infezioni della pelle.
- Infezione virale.
- Mononucleosi infettiva.
- Rosolia, morbillo, varicella.
A che età aumenta il rischio di malignità nell’adenopatia?
È comune trovare linfonodi palpabili nei bambini e negli adolescenti, la maggior parte dei quali benigni.
Più di 2/3 dei pazienti hanno cause aspecifiche o reattive o infezioni virali o batteriche (infezioni delle vie respiratorie superiori, mononucleosi infettiva, toxoplasmosi o tubercolosi) e il resto ha una malattia maligna.
La stragrande maggioranza dei pazienti avrà una diagnosi non specifica che richiede pochi test diagnostici. C’è una bassa frequenza di tumori maligni.
Il rischio di malignità aumenta sopra i 30 anni ed è superiore al 50% nei pazienti di età superiore ai 50 anni. In quelle età corrispondente principalmente a processi proliferativi maligni.
Quali sono le cause della linfoadenopatia?
Le infezioni sistemiche sono le cause più frequenti di adenopatie generalizzate, essendo quelle virali aspecifiche, l’infezione da virus Epstein Barr, il citomegalovirus o il toxoplasma le più frequenti. Altre cause rare ma rilevanti sono la tubercolosi miliare, l’infezione da HIV, la sifilide negli adolescenti o la sifilide congenita nei neonati.
Le cause della linfoadenopatia sono descritte nella tabella sottostante:
| Malattie infettive | Sindromi virali: mononucleosiche (EBV, CMV), epatite infettiva, virus dell’herpes simplex, virus dell’herpes-6, virus della varicella-zoster, rosolia, morbillo, adenovirus, HIV, cheratocongiuntivite epidemica, vaccino. Batterico: streptococco, stafilococco, malattia da graffio di gatto, brucellosi, tularemia, peste, ulcera molle, melioidosi, morva, tubercolosi, micobatteriosi atipica, sifilide primaria e secondaria, difterite, lebbra. Fungina: Istoplasmosi, coccidioidomicosi, paracoccidioidomicosi. Clamidia: Linfogranuloma venereo, tracoma. Parassiti: Toxoplasmosi, leishmaniosi, tripanosomiasi, filariosi. Rickettsiae: tifo |
| Malattie immunologiche | -Artrite reumatoide. -Artrite reumatoide giovanile. malattia mista del tessuto connettivo. -Dermatomiosite del LES. -Sindrome di Sjogren. -Malattia da siero. -Ipersensibilità ai farmaci: difenilidantoina, idralazina, allopurinolo, primidone, Oro, carbamazepina, ecc. -Cirrosi biliare primitiva. -Malattia del trapianto contro l’ospite. -Relativo alle protesi al silicone |
| Malattie maligne | -Ematologiche. -Linfoadenopatia angioimmunoblastica, morbo di Hodgkin, linfoma non Hodgkin, leucemia linfoide acuta o cronica, leucemia a cellule capellute, istiocitosi maligna. -Metastatico |
| Malattie da accumulo di lipidi | Malattia di Gaucher, Nieckman-Pick, Fabry, Tangeri. |
| Malattie endocrine | Ipertiroidismo |
| Altre | -Malattia di Castleman (iperplasia dei linfonodi giganti). -Sarcoidosi. -Linfoadenite dermopatica. -Granulomatosi linfomatoide. -Malattia di Kikuchi (linfoadenite istiocitica necrotizzante). -Malattia di Rosai-Dorfman (linfoadenopatia massiva con istiocitosi sinusale). -Malattia di Kawasaki (sindrome del nodo mucocutaneo). -Istiocitosi a cellule di Langerhans. -Febbre mediterranea familiare. -Grave ipertrigliceridemia. -Pseudotumore infiammatorio dei gangli. -Amiloidosi |
Come è orientato lo studio di linfoadenopatia?
Le cause della linfoadenopatia sono molteplici e lo studio è orientato secondo:
- La posizione dell’adenopatia.
- La clinica (che suggerisce infezione o tumore maligno). Sintomi costituzionali come febbre, sudorazione notturna o perdita di peso suggeriscono tubercolosi, linfoma o altre neoplasie maligne.
- Esposizioni sensibili: graffi di gatto (malattia da graffio di gatto), carne poco cotta (toxoplasmosi), punture di zecche (malattia di Lyme), viaggi all’estero, comportamento sessuale, uso di droghe per iniezione, prodotti farmaceutici.
- Tempo di evoluzione.
Passaggi essenziali per una corretta valutazione:
Anamnesi clinica: I punti fondamentali sono l’età, i sintomi o segni di localizzazione, i sintomi costituzionali, i dati epidemiologici ed i farmaci.
Esame obiettivo: sede ed estensione (generalizzata o localizzata), dimensione (>2 cm), consistenza, segni infiammatori, confluenza in fasci, fistolizzazione e altre anomalie.
Esami di laboratorio secondo la precedente valutazione clinica. In generale verranno richiesti emocromo, VES, biochimica di base, EBV, CMV, HIV, altri virus, Toxoplasma, Brucella, ecc. sierologia e se si sospetta LES richiedere ANA e antiDNA e radiografia del torace.
Richiedere una visita otorinolaringoiatrica se si sospetta un cancro alla testa e al collo.
Come orientarsi nella diagnosi sulla base della consistenza dei linfonodi?
– I linfonodi di origine infettiva sono generalmente molli, fluttuanti e non attaccati ai piani profondi, dolorosi alla palpazione e la pelle superficiale eritematosa e calda.
– Quelli neoplastici sono duri, aderenti ai piani profondi, solitamente non fanno male alla palpazione.
– Alcuni possono fistolizzare, essendo frequente in quelli di origine tubercolare o da micobatteri.
Quali possono essere i segni di malignità in una linfoadenopatia?
Esistono segni di malignità che possono essere legati a particolarità delle adenopatie, segni clinici, segni di evoluzione e risultati dei test complementari.
Segni delle adenopatie che indicano malignità:
- Adenopatia sopraclaveare, ascellare > 3 cm
- Linfonodo duro e gommoso
- Linfonodo attaccato ai piani inferiori
- Linfoadenopatia generalizzata.
- Linfoadenopatia in progressione.
Segni clinici che indicano malignità:
- Perdita di peso.
- Febbre da più di 1 settimana
- Sudorazione.
- Epatosplenomegalia.
Segni dell’evoluzione che indicano malignità:
- Linfoadenopatia > 2 settimane.
- Lunga durata senza regressione.
- Nessuna risposta al trattamento antibiotico.
Risultati dei test complementari che indicano malignità:
- Citopenie.
- Alterazioni biochimiche, LDH, acido urico.
- Alterazione della VES, PCR.
- Radiografia del torace alterata.
Quando una linfoadenopatia va studiato e valutato con urgenza?
I criteri per la valutazione urgente di linfoadenopatia sono:
- Alterazione dello stato generale.
- Febbre prolungata
- Perdita di peso.
- Linfonodi di consistenza dura e aderenti a piani profondi, >2 cm, in sedi come l’ascella, l’epitrocleare o il sopraclavicolare, in assenza di sintomi infettivi.
- Durata prolungata > 4 settimane.
In caso di sospetto di tumore maligno, l’invio non dovrebbe essere ritardato, nemmeno per l’esecuzione di esami complementari.
Se compaiono dati di allarme in qualsiasi momento durante lo studio e/o l’evoluzione, è necessario ricorrere immediatamente al proseguimento dello studio a livello ospedaliero.
Quando chiedere la biopsia linfonodale per linfoadenopatia?
Biopsia linfonodale: è richiesta frequentemente, sebbene le sue indicazioni siano imprecise. La biopsia è una tecnica chirurgica ad elevata performance rispetto al FNA.
Trova indicazione soprattutto quando la linfoadenopatia persiste per più di 4 settimane o quando vi è il sospetto di natura maligna.
Vanno evitati il più possibile quelli inguinali, sottomandibolari e ascellari, poiché spesso aumentano di dimensioni per cause non specifiche.
La biopsia precoce deve essere eseguita in pazienti con un’anamnesi e un esame indicativo di malignità (adenopatia cervicale solitaria, dura, non infiammatoria in un vecchio fumatore; adenopatia sopraclavicolare e linfoadenopatia generalizzata o solitaria solida, mobile e suggestiva di linfoma).
Viene eseguita mediante escissione completa del linfonodo. Tuttavia, in caso di complessi linfonodali di grandi dimensioni, viene eseguita l’escissione parziale per ottenere un campione sufficiente senza eseguire la linfoadenectomia totale.
La biopsia viene effettuata nelle zone più esposte (cervicale, inguinale o ascellare) ma talvolta, in caso di linfoadenopatia generalizzata, si ricorre alla biopsia linfonodale intraddominale.
La laparoscopia come metodica diagnostica consente l’approccio di adenopatie e masse a localizzazione intra-addominale o retroperitoneale.
Indicazioni per la biopsia linfonodale sono:
- Età superiore ai 40 anni
- Dimensione linfonodale maggiore di 2 cm
- Linfonodi di consistenza dura
- Linfonodi non dolenti né dolorabili
- Posizione sopraclavicolare del linfoadenopatia
- Persistenza della linfoadenopatia nonostante il trattamento
- Linfoadenopatia generalizzata senza chiara eziologia
- Presenza di sintomi generali (febbre, sudorazione, perdita di peso…)
E’ consigliato l’agoaspirato del linfonodo patologico?
Grande controversia esiste sulla sua utilità del FNA linfonodale.
È semplice e non fastidioso, ma raramente consente di stabilire una diagnosi certa (tranne che nelle metastasi da carcinoma) e spesso ritarda pericolosamente la diagnosi.
Può essere una manovra che causa fistolizzazione.
La più accettata è che dovrebbe essere riservata alla conferma della recidiva nei pazienti con diagnosi nota e in caso di impossibilità di ottenere una biopsia.
Quali esami diagnostici si possono usare per la diagnosi della linfoadenopatia?
Possono essere eseguiti diversi tipi di studi (test analitici, immunologici, microbiologici e di imaging) per determinare la diagnosi finale. Se la causa rimane poco chiara, viene utilizzata una biopsia.
Altri esami utili in determinate occasioni: esame RM, TC cervicale, TC toracico (o scintigrafia con Ga o RM toracica) o addominale (o ecografia addominale), linfografia addominale, biopsia epatica o splenectomia.
Biopsia linfonodale è richiesta frequentemente, sebbene le sue indicazioni siano imprecise.
I cortisonici sono consigliati nel caso di linfoadenopatia?
Non dovremmo prescrivere corticosteroidi come trattamento sintomatico senza una diagnosi perché:
- La diagnosi di leucemia/linfoma o istiocitosi può essere ritardata.
- Le leucemie/linfomi che hanno ricevuto corticosteroidi prima della diagnosi hanno una prognosi peggiore e richiedono protocolli di trattamento più intensivi.
- L’evoluzione dei quadri infettivi può peggiorare.
