INDICAZIONI PER LOBECTOMIA TIROIDEA
Nodulo tiroideo ingrandito o sospetto.
Neoplasia su FNA.
Nodulo tossico.
TEMPI CHIRURGICI ESSENZIALI
1.Incisione di Kocher sulla cute (da 1 a 2 cm sopra il manubrio sternale).
2. Scollamento dei lembi sub-platismici. Le vene giugulari anteriori possono essere legate (la vena comunicante che collega le due giugulari anteriori richiede la legatura).
3. Incisione sulla linea mediana (linea alba collis) per dividere i muscoli pretiroidei. Questi muscoli si spostano lateralmente con divaricatori (nelle grandi tiroidi possono essere sezionati su un lato o bilateralmente, nella parte superiore per preservare l’ansa dei nervi ipoglossi che entrano nella parte inferiore dei muscoli pretracheali)
4. Mobilizzazione della ghiandola tiroide previa incisione della fascia pretracheale che viene incisa verticalmente e legatura della vena tiroidea media (questo è il primo vaso da legare).
5. Identificazione delle ghiandole paratiroidi prima di legare i vasi. Le paratiroidi hanno il colore del burro di arachidi, ciascuna ha le dimensioni di 6 × 3 × 3 mm ed un peso inferiore a 40 mg. La giunzione dell’arteria tiroidea inferiore è fondamentale per identificare le paratiroidi (questa è un’area critica anche per la lesione del RLN). Le ghiandole paratiroidi superiori sono sopra e dietro questa giunzione. Invece quelle inferiori si trovano infero-anteriormente a questa giunzione con posizioni variabili. Le ghiandole inferiori possono essere situate sul polo inferiore della tiroide, legamento tirotimico, nel timo o nel grasso peritimico.
6. Conservazione del ramo esterno del nervo laringeo superiore.
7. Legatura dei vasi del polo superiore. I rami dei vasi tiroidei superiori sono scheletrizzati individualmente e legati il più vicino possibile al polo superiore dopo aver identificato il ramo esterno del nervo laringeo superiore. L’ideale è un approccio mediale al polo superiore attraverso lo spazio avascolare tra il muscolo cricotioideo e il polo superiore della ghiandola. Evitare la “legatura di massa” del polo superiore.
8. Mobilizzazione del polo inferiore della tiroide.
9. Identificazione e preservazione del nervo laringeo ricorrente (RLN).Nella chirurgia della tiroide è preferibile identificare l’intero decorso del nervo. La prima identificazione avviene a livello del cosiddetto triangolo di Riddle, che è delimitato dall’arteria tiroidea inferiore superiormente, dall’arteria carotide lateralmente e dalla trachea medialmente. Da lì, il nervo viene identificato e il suo decorso viene seguito verso l’alto fino al punto della sua entrata nella laringe a livello delle corna maggiori della cartilagine tiroidea. Prima dell’ingresso, il nervo può dividersi in due o più rami extralaringei. Quando c’è difficoltà nell’identificare la RLN, il punto di ingresso del nervo può essere localizzato identificando il tubercolo di Zuckerkandl. Il nervo può incrociare l’arteria tiroidea inferiore di solito in profondità, a volte superficialmente, in altri casi può persino passare attraverso la forcella dei rami dell’arteria
9. Legatura capsulare dell’arteria tiroidea inferiore. L’arteria tiroidea inferiore è un’arteria terminale delle paratiroidi e quindi la legatura del tronco dell’arteria tiroidea inferiore non è raccomandata. Vengono dunque legati possibilmente solo i piccoli rami che entrano nella capsula singolarmente, preservando così l’afflusso di sangue alle paratiroidi. Questi piccoli rami sono quindi situati tra la paratiroide e la tiroide.
10. Infine, vengono legate le vene del polo inferiore. La “legatura di massa” alla cieca del polo inferiore può lesionare il RLN in questa posizione.
11. Liberazione della tiroide dalla trachea. Attenzione al legamento sospensore di Berry, che è l’ultimo elemento di fissità della ghiandola alla cartilagine cricoide. Il RLN può passare attraverso il parenchima, superficialmente o più in profondità fino al legamento di Berry. Verificare la localizzazione del nervo prima dell’asportazione finale della ghiandola.
12. Dividisione del lobo tiroideo sull’istmo.
13. Chiusura a strati della ferita.
VARIAZIONI POSSIBILI
Divisione dei muscoli davanti alla tiroide.
Divisione dell’istmo prima della dissezione tiroidea.
Dissezione del polo superiore prima della sezione della vena tiroidea media.
Monitoraggio intraoperatorio del nervo laringeo ricorrente.
Posizionamento del drenaggio.
COMPLICAZIONI
Intraoperatorie:
- Complicazioni anestesiologiche
- Sanguinamento
- Tempesta tireotossica (in caso di gozzo tossico)
- Lesione del nervo laringeo ricorrente (RLN)
- Lesioni di altre strutture circostanti
Precoci:
- Ostruzione respiratoria
- Ematoma
- Edema laringeo
- Lesione del nervo laringeo ricorrente
- Tempesta tiroidea
- Ipocalcemia
- Infezione di ferita
Tardive:
- Ipotiroidismo
- Ipoparatiroidismo
- Cheloidi
- Granulomi (dai punti di sutura)
ESEMPIO DI EPICRISI PREOPERATORIA
Questo/a paziente maschio / femmina di ___ anni ha un nodulo tiroideo. All’esame obiettivo/ ecografia, era ingrandito / sospetto / una neoplasia follicolare su FNA / un nodulo tossico. È indicata la lobectomia tiroidea.
ESEMPIO DI DESCRIZIONE DELLA PROCEDURA CHIRURGICA NEL REGISTRO OPERATORIO
È stata completata la procedura per verificare l’anagrafica del paziente, la procedura indicata, il sito operatorio (segnare il lato), il posizionamento e impianto/i e/o attrezzatura prima di iniziare l’intervento.
A seguito di induzione generale all’anestesia, paziente con entrambe le braccia piegate ai lati e tutte le prominenze ossee imbottite. Si posiziona un rotolo sotto le spalle e il paziente si posiziona in una posizione anti-Trendelenburg con il collo iper-esteso. Si disinfetta il collo con sol. clorexidina/povidone e si posizionano i teli sterili.
Si praticata un’incisione di ___ cm in una piega cutanea posizionata circa due dita al di sopra del manubrio sternale. Si dividono i tessuti sottocutanei e il platisma con bisturi elettrico.Si preparano i lembi subplatismici estendendosi fino al manubrio sternale e superiormente alla cartilagine tiroidea. Si dividono i muscoli pretiroidei e si divaricano lateralmente.
Si mobilizza il lobo tiroideo destro / sinistro dalla sua loggia mediante dissezione smussa ed elettrocauterizzazione. La tiroide si retrae delicatamente medialmente e viene identificata, legata e sezionata la vena tiroidea media. La tiroide si traziona quindi delicatamente inferiomedialmente. Si identificano, si legano con vicryl 2-0 e si sezionano i vasi del polo superiore facendo molta attenzione a non ferire il ramo esterno del nervo laringeo superiore. Si mobilizza il polo inferiore tramite dissezione smussa. Si legano i vasi in quest’area con suture di vicryl 3-0 e si sezionano.
Successivamente, la tiroide si traziona delicatamente medialmente e i muscoli si ritirano lateralmente. Si identificata l’arteria tiroidea inferiore.
Utilizzando la dissezione smussa, si identifica il nervo laringeo ricorrente e si segue superficialmente lungo il suo percorso per aiutare a continuare al sicuro la dissezione. Si legano i vasi che entrano nella tiroide in questa zona con vicryl 3-0 e vengono sezionati con grande cura per evitare lesioni al nervo laringeo ricorrente e per preservarne i rami distali.
Si identificano le ghiandole paratiroidi superiori e inferiori e si mobilizzano accuratamente dalla ghiandola tiroidea per preservare la vascolarizzazione.
Una volta che il nervo laringeo ricorrente e le ghiandole paratiroidi sono stati sezionati in modo sicuro, si seziona la tiroide medialmente dai suoi attaccamenti alla trachea al legamento di Berry utilizzando elettrocauterizzazione. La dissezione si estende all’istmo, bloccandolo con pinze di Kelly. La sua dissezione , divisione e legatura avviene con un punto trasfisso di vicryl 2-0. Il campione viene inviato all’esame istologico previo posizionamento di reperi con filo per l’orientamento.
Emostasi accurata. Si riavvicinano i muscoli pretiroidei con suture Vicryl 3-0 a punti staccati. Si riavvicina il platisma con suture di Vicryl 3-0 a punti staccati. Circa 10 cc di lidocaina 2% si iniettano per via sottocutanea per analgesia. La pelle è stata riapprossimata con una sutura intradermica in Monocryl 4-0. Si posizionano Steri-Strips sopra l’incisione e si applica una medicazione sterile.
Il paziente ha tollerato bene la procedura ed è stato estubato e portato al reparto in condizioni stabili.
