METASTASI EPATICHE

È necessario conoscere le indicazioni per le metastasi epatiche, gli esami necessari per sapere se il paziente è resecabile, nonché le principali tecniche di resezione.

Quali sono le lesioni maligne più comuni del fegato?

Le lesioni maligne più comuni del fegato sono metastasi epatiche.

Quanto per cento delle metastasi di origine da CRC è resecatile?

Da dove possono provenire le metastasi epatiche?

Il fegato è una sede comune di metastasi da tumori del tratto gastrointestinale, del sistema neuroendocrino, della mammella, dell’occhio, della pelle (melanoma), dei tessuti molli (sarcoma retroperitoneale) e del sistema riproduttivo femminile (ovaio, endometrio, cervice).

La sua origine è localizzata, in ordine di frequenza, nel colon, pancreas, mammella, ovaio, retto e stomaco.

Quanto per cento delle metastasi di origine da CRC è resecabile?

Il 50% dei pazienti con CRC sviluppa metastasi epatiche, sia alla diagnosi (sincrona) che durante il follow-up (metacrona). 

L’unica possibilità di curare il cancro del CRC quando si presenta con metastasi epatiche è la resezione completa del tumore primario e delle metastasi.

Solo il 20% è resecabile. 

I pazienti che possono trarre beneficio dalla resezione di queste metastasi hanno un notevole aumento della sopravvivenza.

Le revisioni attuali, e in casi altamente selezionati, confermano un aumento della sopravvivenza dei pazienti con resezione di metastasi extra-epatiche ed epatiche che si verificano contemporaneamente. Questo è importante, soprattutto nel caso di metastasi polmonari limitate.

Qual è il ruolo della chemioterapia nelle metastasi epatiche del cancro del colon?

La chemioterapia è un pilastro fondamentale. È vero che il ricorso alla chemioterapia preoperatoria è associato a tossicità epatica (steatoepatite e sindrome sinusoidale ostruttiva), ma il trattamento con S-FU, irinotecan o oxaliplatino, combinati con anticorpi anti-VEGF (bevacizumab), forniscono tassi di risposta superiori a 50 %.

Quali sono i principali fattori prognostici negativi nella prognosi delle metastasi epatiche?

Alcuni dei principali fattori prognostici negativi sono: 

• Dimensioni superiori a 5 cm. 
• Intervallo libero da malattia inferiore a 1 anno. 
• Più di un tumore 
• Lesione primitiva con adenopatie positive. 
• CEA superiore a 200 ng/ml.

Qual è la prognosi delle metastasi di origine neuroendocrina?

Esempi di tumori primari che comunemente invadono il fegato includono gastrinomi, glucagonomi, somatostatinomi e tumori neuroendocrini non funzionanti. 

Sono tumori a crescita lenta e l’obiettivo è solitamente il trattamento delle sindromi causate dalla secrezione di neuropeptidi. 

La somatostatina e i suoi analoghi possono ridurre i sintomi. 

La resezione epatica è limitata ai casi in cui il tumore può essere completamente rimosso.

Come eseguire una stadiazione delle metastasi epatiche?

Per la stadiazione preoperatoria, nei casi dubbi sono necessarie TC e RM. In generale le metastasi sono lesioni ipodense rispetto al parenchima normale e non captano il contrasto in fase portale o parenchimale. L’indicazione fondamentale alla PET sono i pazienti a rischio di malattia peritoneale.

Ecografia intraoperatoria

L’ecografia intraoperatoria (ElO) è la tecnica con la più alta resa diagnostica, ad eccezione delle lesioni molto superficiali e dei pazienti con fegato grasso, con rilevamento fino al 10% di lesioni non palpabili. Attualmente è essenziale realizzare una mappa anatomica che consenta resezioni con un margine chirurgico di qualità.

A cosa serve la volumetria epatica?

La volumetria epatica con TC sarebbe indicata nei pazienti con morfologia o funzionalità epatica alterata, per calcolare il “futuro residuo epatico”. 

E’ necessario mantenere un volume epatico maggiore del 25% nel fegato sano, e maggiore del 35-40% nel fegato sano in un paziente con malattia epatica cronica (cirrosi, chemioterapia…) per eseguire una resezione epatica.

Come si può aumentare il volume del fegato residuo?

E’ possibile utilizzare l’embolizzazione portale selettiva del ramo portale controlaterale per ottenere un’ipertrofia compensatoria dell’altro lobo.

Quando la metastasi epatica del CRC deve essere definita resecatile?

La metastasi epatica del CRC deve essere definito resecabile quando si prevede che la malattia possa essere asportata totalmente, risparmiando almeno due segmenti adiacenti del fegato con buona vascolarizzazione efferente ed afferente, con buon drenaggio biliare, a condizione che il volume epatico rimanente dopo della resezione (futuro residuo di fegato) è funzionalmente sufficiente.

Quali sono i requisiti necessari per la resezione chirurgica?

Alcuni dei requisiti necessari per la resezione chirurgica sono:

• Assenza di malattia extraepatica.
• Assenza di metastasi linfonodali nell’arteria epatica o nel tronco celiaco.
• Né il numero né la dimensione delle metastasi dovrebbero costituire motivo di controindicazione ogni volta che viene eseguita una resezione R0.
• Assenza di malattia epatica cronica: ad eccezione del Bambino A con gradiente di pressione portale <10 mmHg e senza iperbilirubinemia.
• Rischio chirurgico accettabile: ASA I-III.

Quali tipi di interventi eseguire per le metastasi epatiche?

Attualmente sono disponibili diverse risorse che consentono ai pazienti con metastasi inizialmente non resecabili di diventare resecabili, rispettando i principi della resezione oncologica.

Le segmentectomie soddisfano i criteri oncologici di radicalità, preservano il parenchima e hanno meno morbilità e mortalità rispetto alle epatectomie. 

Le resezioni atipiche sono appropriate per lesioni inferiori a 3 cm, superficiali o palpabili. Inoltre, sono di scelta quando devono essere eseguite più resezioni o in combinazione con un’epatectomia controlaterale. 

Una resezione epatica più ampia non garantisce una maggiore sopravvivenza: la cosa più importante è il margine di resezione.

Si distinguono due gruppi di pazienti:

Pazienti in cui è possibile una resezione R0:

-Metastasectomia con margine minimo di 1 mm (guidata da ecografia intraoperatoria);

– Epatectomia (lesioni multiple in un paziente che tollera la resezione). La tendenza attuale è quella di indicare la resezione epatica ogni volta che sia tecnicamente fattibile (volume epatico residuo sufficiente dopo la resezione) e oncologicamente curativa (margine di resezione libero da tumore).

Pazienti in cui NON è possibile una resezione R0. 

Di solito, in questo caso, le metastasi sono bilaterali o multipli. 

Le tecniche che aumentano la resecabilità nei pazienti con residuo epatico futuro insufficiente o alternative alla chirurgia sono:

Chemioterapia di induzione. Irinotecan, oxaliplatino e i nuovi antiangiogenici: bevacizumab e cetuximab. La risposta implica un aumento della sopravvivenza e la possibilità di salvataggio chirurgico.

Distruzione locale con radiofrequenza: necrosi da calore. Maggiore recidiva rispetto alla resezione. Può essere percutaneo o chirurgico (aperto/laparoscopico).

Embolizzazione portale. Consiste nel deviare il flusso portale e i fattori di crescita epatotropici verso il futuro residuo epatico (in modo che subisca un’ipertrofia compensatoria), mediante embolizzazione del fegato che verrà resecato (che si atrofizzerà).

Epatectomia in due tempi. Una prima resezione di tutte le possibili metastasi e stadiazione ecografica intraoperatoria delle restanti, per pianificare un secondo intervento chirurgico per completare la resezione dopo un periodo di rigenerazione.

Combinazione di queste tecniche.