Definizione
Pancreatite acuta è un disturbo del pancreas esocrino, ed è associato a lesioni delle cellule acinose con risposte infiammatorie locali e sistemiche.
Epidemiologia
È una delle principali cause gastrointestinali di ospedalizzazione a livello mondiale. Il picco di incidenza si ha tra i 40 e gli 80 anni, con un valore stimato di circa 5-6 casi ogni 100.000 persone all’anno in Italia. La forma biliare è più frequente nelle donne , mentre negli uomini predomina la forma alcolica.
Eziologia
Calcoli biliari: sono la causa più comune di pancreatite acuta (40-70%), circa il 3-7% dei calcoli biliari evolve in pancreatite acuta. Quando ALT >150 u/l ha un valore predittivo positivo del 95% per l’eziologia biliare.
Alcol: responsabile di circa il 25-35% dei casi di pancreatite acuta negli USA.
Ipertrigliceridemia: concentrazioni sieriche superiori a 1000 mg/dl possono precipitare una pancreatite acuta isolata e valori compresi tra 500 e 1000 mg/dl possono aggravare una pancreatite acuta causata da altre eziologie.
Post-ERCP: si verifica nel 3% dei pazienti sottoposti a ERCP diagnostico e nel 5% dei pazienti sottoposti a ERCP terapeutico. I fattori di rischio per lo sviluppo della pancreatite includono l’inesperienza dell’esaminatore, l’incannulamento difficile e la procedura terapeutica.
Ereditarietà: può avere pancreatite acuta ricorrente o pancreatite acuta infantile senza causa nota e possibilmente progredire in pancreatite cronica. Correlata alla mutazione nei geni PRSS1, SPINK1 o CFTR. Pancreatite in persone di età inferiore ai 35 anni senza altra causa evidente, con una storia familiare di pancreatite ricorrente.
Lesione del dotto pancreatico: trauma contusivo o penetrante, non comune per la localizzazione retroperitoneale del pancreas. Può presentarsi con ascite pancreatica e una cicatrice o stenosi può essere la causa della pancreatite.
Farmaci: raro (<5%), possibilmente buona prognosi. Il meccanismo della pancreatite può includere: reazione immunologica con rash ed eosinofilia (p. es., diuretici e azotiaprina); trombosi intravascolare (es. estrogeni); è l’aumento della viscosità del succo pancreatico (ad es. diuretici e steroidi. È classificato nelle classi 1,2,3,4 in base alle quali nelle classi 1 e 2 con maggiore potenziale di causare pancreatite acuta. Periodo di latenza (esposizione al farmaco ed evento di pancreatite) sono diversi, con cause correlate che spesso devono essere scoperte – escludere sempre prima altre cause.
Altre cause:
- ostruzione biliare da nematodi, diverticoli preampullari e tumori peripancreatici, periampollari e intraepatici.
- pancreatite autoimmune associata ad aumento di IgG4 – pancreas simile a una salsiccia.
- flogosi duodenale con stenosi della papilla secondaria a malattia celiaca.
- ipercalcemia, principalmente la forma acuta.
- infezioni: virus (caxumba, coxsackie, epatite B, citomegalovirus, varicella zoster, herpes simplex, HIV).
- batteri (micoplasma, legionella, leptospirosi e salmonella).
- funghi (aspergillus).
- parassiti (toxoplasmosi, criptosporidio, nematodi).
- patologia vascolare con ischemia pancreatica: vasculite (lupus, poliarterite nodosa), ateroembolia, ipotensione intraoperatoria e shock emorragico.
- anomalie anatomiche e fisiologiche del pancreas (pancreas divisum, anulare, sfintere di Oddi disfunzione..)
- tossine (veleno di ragno, scorpione, serpente…)
- tumori
Anamnesi ed esame obiettivo
Tipicamente si presenta con dolore addominale medio-epigastrico o al quadrante superiore sinistro ad esordio improvviso, che spesso si irradia alla schiena. Nausea e vomito sono presenti nell’80% dei pazienti.
Fattori diagnostici chiave:
- dolore addominale superiore (quadranti superiori, nella regione periombelicale e/o epigastrica irradiato posteriormente (simile a una cintura). Il dolore può peggiorare dopo i pasti, soprattutto se c’è l’assunzione di cibi grassi e poi di solito diventa costante nel tempo.)
- nausea e vomito
- segni di ipovolemia
- segni di versamento pleurico
- anoressia
- presenza di fattori di rischio
Altri fattori diagnostici:
- segni di disfunzione dell’organo
- dispnea
- ittero
- febbre
- segni di ipocalcemia (segni di Chvostek/segno di Trousseau) (rare)
- lividi ecchimotici e scolorimento (segno di Cullen/Grey-Turner/Fox) (raro)
Fattori di rischio
- donne di mezza età
- uomini giovani e di mezza età
- calcolosi della colecisti
- alcol
- fumo
- ipertrigliceridemia
- uso di farmaci responsabili per pancreatite
- colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)
- trauma
- lupus eritematoso sistemico
- sindrome di Sjogren
- ipercalcemia
- funghi
- virus coxsacki
- micoplasma pneumoniae
- pancreas divisum
- cancro del pancreas
- disfunzione dello sfintere di Oddi
- familiarità per pancreatite
Diagnosi
Per la diagnosi sono necessari 2 dei 3 criteri da diagnosticare:
- clinica (dolore addominale +-nausea)
- amilasi e/o lipasi più di 3 volte il limite superiore della norma
- alterazioni radiologiche compatibili
La tomografia computerizzata con mezzo di contrasto (CECT) è richiesta solo in caso di dubbio diagnostico o mancato miglioramento entro 48-72 ore dal trattamento.
Indagini diagnostiche
Indagini di primo ordine:
- lipasi ed amilasi sierica
- emocromo con formula leucocitaria
- PCR
- urea/creatinina
- pulsossimetria
- funzionalità epatica
- Rx torace
- eco addome
- calcemia
- magnesiemia
Indagini da considerare
- trigliceridi
- ecoendoscopia (EUS)
- TC addome con mdc
- colangio risonanza magnetica (MRCP)
- emogasanalisi
Altri test
- tripsinogeno urinario-2
- IL-6 e IL-8 sieriche
CLASSIFICAZIONE
La pancreatite acuta secondo i criteri Atalanta è classificata come:
- lieve
- moderatamente grave (se complicazioni locali e insufficienza d’organo transitoria)
- grave (se complicanze sistemiche con insufficienza d’organo persistente)
È importante distinguere la malattia lieve da quella grave perché la pancreatite grave ha un tasso di mortalità fino al 30%.
La TC con mezzo di contrasto è considerata lo standard diagnostico per la valutazione radiologica (Balthazar score) della pancreatite acuta in quanto ha un’elevata sensibilità nel predire la gravità e la prognosi della malattia.
Trattamento
Il trattamento iniziale si concentra sulla rianimazione con fluidi per via endovenosa, analgesia e supporto nutrizionale, con l’alimentazione orale precoce favorita se tollerata.
Nei casi più gravi, il trattamento può includere il supporto per l’insufficienza d’organo; drenaggio della necrosi pancreatica; e terapia antibiotica ± necrosectomia chirurgica per necrosi infetta.
Algoritmo di trattamento in fase acuta
| Tutti i pazienti: | fluidoterapia analgesia ossigeno supplementare antiemetico antibiotici endovenosi empirici (se l’infezione è confermata o fortemente sospettata) supporto nutrizionale terapia sostitutiva del calcio terapia sostitutiva del magnesio monitorizzazione continua |
| Pancreatite da calcoli biliari: con colangite | Terapia sopra plus: colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) |
| Pancreatite da calcoli biliari: senza colangite o ostruzione del dotto biliare | Terapia sopra più: colecistectomia |
| Pancreatite da calcoli biliari: con ostruzione del dotto biliare | Terapia sopra aggiunta: colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con sfinterotomia |
| Pancreatite correlata all’alcol | Terapia sopraplus: sostituzione vitaminicaplus: programma di astinenza da alcol |
Algoritmo di trattamento di pancreatite in corso
| Peggioramento o mancato miglioramento dopo 5-7 giorni | 1a linea: tomografia computerizzata con mezzo di contrasto (CECT) più: trattamento di supporto in corso più: supporto nutrizionale in corso in aggiunta: agoaspirato (FNA) e coltura |
| Necrosi pancreatica infetta | più: antibiotici per via endovenosa aggiunta: drenaggio con catetere (percutanea o endoscopica) aggiunta: necrosectomia/debridement |
| Necrosi pancreatica sterile | aggiunta: drenaggio del catetere o necrosectomia |
Prognosi
L’80% dei casi è lieve, ma nei casi più gravi il tasso di mortalità raggiunge il 30%. Il modello dei decessi è bifasico, con mortalità precoce (<2 settimane) correlata alla sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS)/insufficienza multiorgano e decessi successivi (>2 settimane) dovuti a complicanze locali inclusa la necrosi infetta.
