PANCREATITE ACUTA

Definizione

Pancreatite acuta è un disturbo del pancreas esocrino, ed è associato a lesioni delle cellule acinose con risposte infiammatorie locali e sistemiche.

Epidemiologia

È una delle principali cause gastrointestinali di ospedalizzazione a livello mondiale. Il picco di incidenza si ha tra i 40 e gli 80 anni, con un valore stimato di circa 5-6 casi ogni 100.000 persone all’anno in Italia. La forma biliare è più frequente nelle donne , mentre negli uomini predomina la forma alcolica.

Eziologia

Calcoli biliari: sono la causa più comune di pancreatite acuta (40-70%), circa il 3-7% dei calcoli biliari evolve in pancreatite acuta. Quando ALT >150 u/l ha un valore predittivo positivo del 95% per l’eziologia biliare.

Alcol: responsabile di circa il 25-35% dei casi di pancreatite acuta negli USA.

Ipertrigliceridemia: concentrazioni sieriche superiori a 1000 mg/dl possono precipitare una pancreatite acuta isolata e valori compresi tra 500 e 1000 mg/dl possono aggravare una pancreatite acuta causata da altre eziologie.

Post-ERCP: si verifica nel 3% dei pazienti sottoposti a ERCP diagnostico e nel 5% dei pazienti sottoposti a ERCP terapeutico. I fattori di rischio per lo sviluppo della pancreatite includono l’inesperienza dell’esaminatore, l’incannulamento difficile e la procedura terapeutica.

Ereditarietà: può avere pancreatite acuta ricorrente o pancreatite acuta infantile senza causa nota e possibilmente progredire in pancreatite cronica. Correlata alla mutazione nei geni PRSS1, SPINK1 o CFTR. Pancreatite in persone di età inferiore ai 35 anni senza altra causa evidente, con una storia familiare di pancreatite ricorrente.

Lesione del dotto pancreatico: trauma contusivo o penetrante, non comune per la localizzazione retroperitoneale del pancreas. Può presentarsi con ascite pancreatica e una cicatrice o stenosi può essere la causa della pancreatite.

Farmaci: raro (<5%), possibilmente buona prognosi. Il meccanismo della pancreatite può includere: reazione immunologica con rash ed eosinofilia (p. es., diuretici e azotiaprina); trombosi intravascolare (es. estrogeni); è l’aumento della viscosità del succo pancreatico (ad es. diuretici e steroidi. È classificato nelle classi 1,2,3,4 in base alle quali nelle classi 1 e 2 con maggiore potenziale di causare pancreatite acuta. Periodo di latenza (esposizione al farmaco ed evento di pancreatite) sono diversi, con cause correlate che spesso devono essere scoperte – escludere sempre prima altre cause.

Altre cause:

• ostruzione biliare da nematodi, diverticoli preampullari e tumori peripancreatici, periampollari e intraepatici.
• pancreatite autoimmune associata ad aumento di IgG4 – pancreas simile a una salsiccia.
• flogosi duodenale con stenosi della papilla secondaria a malattia celiaca.
• ipercalcemia, principalmente la forma acuta.
• infezioni: virus (caxumba, coxsackie, epatite B, citomegalovirus, varicella zoster, herpes simplex, HIV).
• batteri (micoplasma, legionella, leptospirosi e salmonella).
• funghi (aspergillus).
• parassiti (toxoplasmosi, criptosporidio, nematodi).
• patologia vascolare con ischemia pancreatica: vasculite (lupus, poliarterite nodosa), ateroembolia, ipotensione intraoperatoria e shock emorragico.
• anomalie anatomiche e fisiologiche del pancreas (pancreas divisum, anulare, sfintere di Oddi disfunzione..)
• tossine (veleno di ragno, scorpione, serpente…)
• tumori

Anamnesi ed esame obiettivo

Tipicamente si presenta con dolore addominale medio-epigastrico o al quadrante superiore sinistro ad esordio improvviso, che spesso si irradia alla schiena. Nausea e vomito sono presenti nell’80% dei pazienti.

Fattori diagnostici chiave:

• dolore addominale superiore (quadranti superiori, nella regione periombelicale e/o epigastrica irradiato posteriormente (simile a una cintura). Il dolore può peggiorare dopo i pasti, soprattutto se c’è l’assunzione di cibi grassi e poi di solito diventa costante nel tempo.)
• nausea e vomito
• segni di ipovolemia
• segni di versamento pleurico
• anoressia
• presenza di fattori di rischio

Altri fattori diagnostici:

• segni di disfunzione dell’organo
• dispnea
• ittero
• febbre
• segni di ipocalcemia (segni di Chvostek/segno di Trousseau) (rare)
• lividi ecchimotici e scolorimento (segno di Cullen/Grey-Turner/Fox) (raro)

Fattori di rischio

• donne di mezza età
• uomini giovani e di mezza età
• calcolosi della colecisti
• alcol
• fumo
• ipertrigliceridemia
• uso di farmaci responsabili per pancreatite
• colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)
• trauma
• lupus eritematoso sistemico
• sindrome di Sjogren
• ipercalcemia
• funghi
• virus coxsacki
• micoplasma pneumoniae
• pancreas divisum
• cancro del pancreas
• disfunzione dello sfintere di Oddi
• familiarità per pancreatite

Diagnosi

Per la diagnosi sono necessari 2 dei 3 criteri da diagnosticare:

• clinica (dolore addominale +-nausea)
• amilasi e/o lipasi più di 3 volte il limite superiore della norma
• alterazioni radiologiche compatibili

La tomografia computerizzata con mezzo di contrasto (CECT) è richiesta solo in caso di dubbio diagnostico o mancato miglioramento entro 48-72 ore dal trattamento.

Indagini diagnostiche

Indagini di primo ordine:

• lipasi ed amilasi sierica 
• emocromo con formula leucocitaria
• PCR
• urea/creatinina
• pulsossimetria
• funzionalità epatica
• Rx torace
• eco addome
• calcemia
• magnesiemia

Indagini da considerare

• trigliceridi
• ecoendoscopia (EUS)
• TC addome con mdc
• colangio risonanza magnetica (MRCP)
• emogasanalisi

Altri test

• tripsinogeno urinario-2
• IL-6 e IL-8 sieriche

CLASSIFICAZIONE

La pancreatite acuta secondo i criteri Atalanta è classificata come:

• lieve
• moderatamente grave (se complicazioni locali e insufficienza d’organo transitoria)
• grave (se complicanze sistemiche con insufficienza d’organo persistente)

È importante distinguere la malattia lieve da quella grave perché la pancreatite grave ha un tasso di mortalità fino al 30%.

La TC con mezzo di contrasto è considerata lo standard diagnostico per la valutazione radiologica (Balthazar score) della pancreatite acuta in quanto ha un’elevata sensibilità nel predire la gravità e la prognosi della malattia.

Trattamento

Il trattamento iniziale si concentra sulla rianimazione con fluidi per via endovenosa, analgesia e supporto nutrizionale, con l’alimentazione orale precoce favorita se tollerata.

Nei casi più gravi, il trattamento può includere il supporto per l’insufficienza d’organo; drenaggio della necrosi pancreatica; e terapia antibiotica ± necrosectomia chirurgica per necrosi infetta.

Algoritmo di trattamento in fase acuta

Algoritmo di trattamento di pancreatite in corso

Pancreatite acuta grave-trattamento

La gestione della pancreatite acuta grave (SAP) nel corso degli anni è cambiata a favore di un approccio più conservativo e minimamente invasivo. 

Tradizionalmente lo sbrigliamento chirurgico a cielo aperto era il trattamento di scelta, ma era gravato da un alto tasso di fallimento e da un alto tasso di mortalità.

La SAP associata alla necrosi non è una malattia chirurgica almeno all’inizio. 

La sua corretta gestione consiste principalmente in adeguate procedure di rianimazione e ripristino fisiologico.

La somministrazione di antibiotici, anche a scopo profilattico, in caso di necrosi pancreatica senza infezione documentata rimane un ambito controverso ma concettualmente errato.

La chirurgia dovrebbe essere ritardata nei pazienti stabili indipendentemente dalla classe. 

L’approccio contemporaneo ai pazienti con pancreatite necrotizzante e/o pancreatite infettiva potrebbe essere riassunto nelle 3D: Delay, Drain e Debride (Tardi, drenaggio, sbrigliamento).

Indipendentemente dalla classe di appartenenza del paziente, tutti dovrebbero essere sottoposti ad un approccio conservativo basato su adeguate procedure di rianimazione e ripristino fisiologico. 

La terapia antibiotica deve essere riservata solo in caso di segni/sintomi di infezione. 

La source control dovrebbe essere implementata con un approccio “step-up” in caso di necrosi pancreatica infetta. 

Le diverse fasi partono dalla terapia antibiotica fino allo sbrigliamento chirurgico a cielo aperto associato a procedure di controllo del danno, passando per drenaggi percutanei o endoscopici, necrosectomia retroperitoneale mini-invasiva e sbrigliamento retroperitoneale video-assistito (VARD). 

La chirurgia aperta precoce dovrebbe essere considerata come un approccio salvavita nei casi di spie correlate alla SAP in rapida evoluzione o sanguinamento grave.

Prognosi

L’80% dei casi è lieve, ma nei casi più gravi il tasso di mortalità raggiunge il 30%. Il modello dei decessi è bifasico, con mortalità precoce (<2 settimane) correlata alla sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS)/insufficienza multiorgano e decessi successivi (>2 settimane) dovuti a complicanze locali inclusa la necrosi infetta.

Referenze:

Coccolini, F., Sartelli, M., Sawyer, R. et al. Source control in emergency general surgery: WSES, GAIS, SIS-E, SIS-A guidelines. World J Emerg Surg 18, 41 (2023). https://doi.org/10.1186/s13017-023-00509-4