PANCREATITE ACUTA

Definizione

Pancreatite acuta è un disturbo del pancreas esocrino, ed è associato a lesioni delle cellule acinose con risposte infiammatorie locali e sistemiche.

Epidemiologia

È una delle principali cause gastrointestinali di ospedalizzazione a livello mondiale. Il picco di incidenza si ha tra i 40 e gli 80 anni, con un valore stimato di circa 5-6 casi ogni 100.000 persone all’anno in Italia. La forma biliare è più frequente nelle donne , mentre negli uomini predomina la forma alcolica.

Eziologia

Calcoli biliari: sono la causa più comune di pancreatite acuta (40-70%), circa il 3-7% dei calcoli biliari evolve in pancreatite acuta. Quando ALT >150 u/l ha un valore predittivo positivo del 95% per l’eziologia biliare.

Alcol: responsabile di circa il 25-35% dei casi di pancreatite acuta negli USA.

Ipertrigliceridemia: concentrazioni sieriche superiori a 1000 mg/dl possono precipitare una pancreatite acuta isolata e valori compresi tra 500 e 1000 mg/dl possono aggravare una pancreatite acuta causata da altre eziologie.

Post-ERCP: si verifica nel 3% dei pazienti sottoposti a ERCP diagnostico e nel 5% dei pazienti sottoposti a ERCP terapeutico. I fattori di rischio per lo sviluppo della pancreatite includono l’inesperienza dell’esaminatore, l’incannulamento difficile e la procedura terapeutica.

Ereditarietà: può avere pancreatite acuta ricorrente o pancreatite acuta infantile senza causa nota e possibilmente progredire in pancreatite cronica. Correlata alla mutazione nei geni PRSS1, SPINK1 o CFTR. Pancreatite in persone di età inferiore ai 35 anni senza altra causa evidente, con una storia familiare di pancreatite ricorrente.

Lesione del dotto pancreatico: trauma contusivo o penetrante, non comune per la localizzazione retroperitoneale del pancreas. Può presentarsi con ascite pancreatica e una cicatrice o stenosi può essere la causa della pancreatite.

Farmaci: raro (<5%), possibilmente buona prognosi. Il meccanismo della pancreatite può includere: reazione immunologica con rash ed eosinofilia (p. es., diuretici e azotiaprina); trombosi intravascolare (es. estrogeni); è l’aumento della viscosità del succo pancreatico (ad es. diuretici e steroidi. È classificato nelle classi 1,2,3,4 in base alle quali nelle classi 1 e 2 con maggiore potenziale di causare pancreatite acuta. Periodo di latenza (esposizione al farmaco ed evento di pancreatite) sono diversi, con cause correlate che spesso devono essere scoperte – escludere sempre prima altre cause.

Altre cause:

  • ostruzione biliare da nematodi, diverticoli preampullari e tumori peripancreatici, periampollari e intraepatici.
  • pancreatite autoimmune associata ad aumento di IgG4 – pancreas simile a una salsiccia.
  • flogosi duodenale con stenosi della papilla secondaria a malattia celiaca.
  • ipercalcemia, principalmente la forma acuta.
  • infezioni: virus (caxumba, coxsackie, epatite B, citomegalovirus, varicella zoster, herpes simplex, HIV).
  • batteri (micoplasma, legionella, leptospirosi e salmonella).
  • funghi (aspergillus).
  • parassiti (toxoplasmosi, criptosporidio, nematodi).
  • patologia vascolare con ischemia pancreatica: vasculite (lupus, poliarterite nodosa), ateroembolia, ipotensione intraoperatoria e shock emorragico.
  • anomalie anatomiche e fisiologiche del pancreas (pancreas divisum, anulare, sfintere di Oddi disfunzione..)
  • tossine (veleno di ragno, scorpione, serpente…)
  • tumori

Anamnesi ed esame obiettivo

Tipicamente si presenta con dolore addominale medio-epigastrico o al quadrante superiore sinistro ad esordio improvviso, che spesso si irradia alla schiena. Nausea e vomito sono presenti nell’80% dei pazienti.

Fattori diagnostici chiave:

  • dolore addominale superiore (quadranti superiori, nella regione periombelicale e/o epigastrica irradiato posteriormente (simile a una cintura). Il dolore può peggiorare dopo i pasti, soprattutto se c’è l’assunzione di cibi grassi e poi di solito diventa costante nel tempo.)
  • nausea e vomito
  • segni di ipovolemia
  • segni di versamento pleurico
  • anoressia
  • presenza di fattori di rischio

Altri fattori diagnostici:

  • segni di disfunzione dell’organo
  • dispnea
  • ittero
  • febbre
  • segni di ipocalcemia (segni di Chvostek/segno di Trousseau) (rare)
  • lividi ecchimotici e scolorimento (segno di Cullen/Grey-Turner/Fox) (raro)

Fattori di rischio

  • donne di mezza età
  • uomini giovani e di mezza età
  • calcolosi della colecisti
  • alcol
  • fumo
  • ipertrigliceridemia
  • uso di farmaci responsabili per pancreatite
  • colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)
  • trauma
  • lupus eritematoso sistemico
  • sindrome di Sjogren
  • ipercalcemia
  • funghi
  • virus coxsacki
  • micoplasma pneumoniae
  • pancreas divisum
  • cancro del pancreas
  • disfunzione dello sfintere di Oddi
  • familiarità per pancreatite

Diagnosi

Per la diagnosi sono necessari 2 dei 3 criteri da diagnosticare:

  • clinica (dolore addominale +-nausea)
  • amilasi e/o lipasi più di 3 volte il limite superiore della norma
  • alterazioni radiologiche compatibili

La tomografia computerizzata con mezzo di contrasto (CECT) è richiesta solo in caso di dubbio diagnostico o mancato miglioramento entro 48-72 ore dal trattamento.

Indagini diagnostiche

Indagini di primo ordine:

  • lipasi ed amilasi sierica 
  • emocromo con formula leucocitaria
  • PCR
  • urea/creatinina
  • pulsossimetria
  • funzionalità epatica
  • Rx torace
  • eco addome
  • calcemia
  • magnesiemia

Indagini da considerare

  • trigliceridi
  • ecoendoscopia (EUS)
  • TC addome con mdc
  • colangio risonanza magnetica (MRCP)
  • emogasanalisi

Altri test

  • tripsinogeno urinario-2
  • IL-6 e IL-8 sieriche

CLASSIFICAZIONE

La pancreatite acuta secondo i criteri Atalanta è classificata come:

  • lieve
  • moderatamente grave (se complicazioni locali e insufficienza d’organo transitoria)
  • grave (se complicanze sistemiche con insufficienza d’organo persistente)

È importante distinguere la malattia lieve da quella grave perché la pancreatite grave ha un tasso di mortalità fino al 30%.

La TC con mezzo di contrasto è considerata lo standard diagnostico per la valutazione radiologica (Balthazar score) della pancreatite acuta in quanto ha un’elevata sensibilità nel predire la gravità e la prognosi della malattia.

Trattamento

Il trattamento iniziale si concentra sulla rianimazione con fluidi per via endovenosa, analgesia e supporto nutrizionale, con l’alimentazione orale precoce favorita se tollerata.

Nei casi più gravi, il trattamento può includere il supporto per l’insufficienza d’organo; drenaggio della necrosi pancreatica; e terapia antibiotica ± necrosectomia chirurgica per necrosi infetta.

Algoritmo di trattamento in fase acuta

Tutti i pazienti:fluidoterapia
analgesia
ossigeno supplementare
antiemetico
antibiotici endovenosi empirici (se l’infezione è confermata o fortemente sospettata)
supporto nutrizionale
terapia sostitutiva del calcio
terapia sostitutiva del magnesio
monitorizzazione continua
Pancreatite da calcoli biliari: con colangiteTerapia sopra plus: colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)
Pancreatite da calcoli biliari: senza colangite o ostruzione del dotto biliareTerapia sopra più: colecistectomia
Pancreatite da calcoli biliari: con ostruzione del dotto biliareTerapia sopra aggiunta: colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con sfinterotomia
Pancreatite correlata all’alcolTerapia sopraplus:  sostituzione vitaminicaplus:  programma di astinenza da alcol

Algoritmo di trattamento di pancreatite in corso

Peggioramento o mancato miglioramento dopo 5-7 giorni1a linea:  tomografia computerizzata con mezzo di contrasto (CECT)
più:  trattamento di supporto in corso
più:  supporto nutrizionale in corso
in aggiunta:  agoaspirato (FNA) e coltura
Necrosi pancreatica infettapiù:  antibiotici per via endovenosa
aggiunta:  drenaggio con catetere (percutanea o endoscopica)
aggiunta:  necrosectomia/debridement
Necrosi pancreatica sterileaggiunta: drenaggio del catetere o necrosectomia

Pancreatite acuta grave-trattamento

La gestione della pancreatite acuta grave (SAP) nel corso degli anni è cambiata a favore di un approccio più conservativo e minimamente invasivo. 

Tradizionalmente lo sbrigliamento chirurgico a cielo aperto era il trattamento di scelta, ma era gravato da un alto tasso di fallimento e da un alto tasso di mortalità.

La SAP associata alla necrosi non è una malattia chirurgica almeno all’inizio. 

La sua corretta gestione consiste principalmente in adeguate procedure di rianimazione e ripristino fisiologico.

La somministrazione di antibiotici, anche a scopo profilattico, in caso di necrosi pancreatica senza infezione documentata rimane un ambito controverso ma concettualmente errato.

La chirurgia dovrebbe essere ritardata nei pazienti stabili indipendentemente dalla classe. 

L’approccio contemporaneo ai pazienti con pancreatite necrotizzante e/o pancreatite infettiva potrebbe essere riassunto nelle 3D: Delay, Drain e Debride (Tardi, drenaggio, sbrigliamento).

Indipendentemente dalla classe di appartenenza del paziente, tutti dovrebbero essere sottoposti ad un approccio conservativo basato su adeguate procedure di rianimazione e ripristino fisiologico. 

La terapia antibiotica deve essere riservata solo in caso di segni/sintomi di infezione. 

La source control dovrebbe essere implementata con un approccio “step-up” in caso di necrosi pancreatica infetta. 

Le diverse fasi partono dalla terapia antibiotica fino allo sbrigliamento chirurgico a cielo aperto associato a procedure di controllo del danno, passando per drenaggi percutanei o endoscopici, necrosectomia retroperitoneale mini-invasiva e sbrigliamento retroperitoneale video-assistito (VARD). 

La chirurgia aperta precoce dovrebbe essere considerata come un approccio salvavita nei casi di spie correlate alla SAP in rapida evoluzione o sanguinamento grave.

Pancreatite acuta grave: indicazioni di adeguato controllo della fonte dell’infezione

Prognosi

L’80% dei casi è lieve, ma nei casi più gravi il tasso di mortalità raggiunge il 30%. Il modello dei decessi è bifasico, con mortalità precoce (<2 settimane) correlata alla sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS)/insufficienza multiorgano e decessi successivi (>2 settimane) dovuti a complicanze locali inclusa la necrosi infetta.

Referenze:

Coccolini, F., Sartelli, M., Sawyer, R. et al. Source control in emergency general surgery: WSES, GAIS, SIS-E, SIS-A guidelines. World J Emerg Surg 18, 41 (2023). https://doi.org/10.1186/s13017-023-00509-4

Titolo
ACS NSQIP Surgical Risk Calculator
Adult Appendicitis Score (AAS)
ALVARADO score
ANAMNESI FISIOLOGICA-dati da raccogliere
APGAR SCORE
APPENDICITE ACUTA-algoritmo per trattamento
APPENDICITE ACUTA-epidemiologia
APPENDICITE ACUTA-score clinici
Appendicitis Inflammatory Response Score (AIR)
Barcelona clinic liver cancer staging (BCLC)
BRISTOL STOOL FORM SCALE
CLASSIFICAZIONE ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS)
CLASSIFICAZIONE DI BALTIMORA PER TRAUMA SPLENICO
Classificazione di Forrest per emorragia da ulcera peptica
Classificazione di Zargar delle lesioni da caustici
Classificazione italiana della citologia tiroidea
DEIDRATAZIONE E IPERIDRATAZIONE-algoritmo diagnostico
Eco-FAST
ECOG Performance Status
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI-algoritmo di trattamento
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI NON DA VARICI-algoritmo di trattamento
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI NON DA VARICI-predittori di mortalità
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI NON DA VARICI-predittori di risanguinamento
ESOFAGITE DA REFLUSSO-classificazione di Los Angeles
Fournier’s Gangrene Severity Index (FGSI)
GLASGOW COMA SCALE (per adulti e bambini)
Glasgow-Blatchford score
Haemorrhoid Severity Score (HSS)
LESIONI TRAUMATICHE DEL COLON-classificazione delle lesioni del colon (IOS)
LESIONI TRAUMATICHE DEL RETTO-classificazione delle lesioni del retto (IOS)
LRINEC score
MORBO DI CROHN-indice di attività
MRGE-algoritmo del trattamento
Oakland Score
Okuda staging system
OSSIGENOTERAPIA-stima del FiO2 secondo velocità del flusso
PANCREATITE ACUTA
Pediatric Appendicitis Score (PAS)
PERIOPERATORIO-gestione dei antipiastrinici e anticoagulanti
PERITONITE-Indice di Mannheim per la peritonite
PNEUMOTORACE-Algoritmo per la gestione del pneumotorace
PROLASSO RETTALE-algoritmo diagnostico
RANSON score
RIPASA score
ROCKALL score
SCORE DI CHILD-PUGH
SCORE PNED
SOFA score
STIPSI SEMPLICE FUNZIONALE-algoritmo di trattamento
TIREOPATIE-algoritmo della diagnostica laboratoristica
TRAUMA ADDOMINALE-algoritmo del trattamento
TRAUMA DELLA MILZA-algoritmo per la gestione delle lesioni traumatiche della milza
TRAUMA DELLA MILZA-algoritmo per la gestione NOM delle lesioni traumatiche della milza
TRAUMA MAGGIORE-criteri clinici e situazionali
TRAUMI EPATICI MAGGIORI-monitoraggio in corso di TNO
TRAUMI EPATICI MINORI-monitoraggio in corso di TNO
TRAUMI SPLENICI MAGGIORI-monitoraggio in corso di TNO
TRAUMI SPLENICI MINORI-monitoraggio in corso di TNO
TROMBOSI VENOSA PROFONDA-Wells score
TUMORI NEUROENDOCRINI DEL RETTO-algoritmo di trattamento
USTIONI-grado di ustione
USTIONI-regola del 9
VARICI ESOFAGEEE-gradazione endoscopica
VOLVOLO DEL SIGMA-algoritmo del trattamento
WEXNER SCORE-incontinenza

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