La riparazione primaria della perforazione dell’esofago toracico è il trattamento di scelta per la perforazione libera dell’esofago toracico.
La gestione della perforazione dell’esofago toracico si basa sull’interruzione immediata della contaminazione mediastinica e pleurica, sullo sbrigliamento della perforazione su tessuto sano, sulla riparazione primaria priva di tensione e su un adeguato drenaggio esterno.
Questi casi richiedono un approccio individualizzato ed è difficile essere protocollati riguardo alle fasi operative effettive.
Di solito è necessaria la toracotomia e il grado di versamento pleurico o difetto della parete visibile sulla TC può guidare il lato dell’incisione.
Una laparotomia o laparoscopia sono di solito necessarie in aggiunta per consentire la costruzione di una digiunostomia alimentare e possibilmente una gastrostomia da decompressione.
L’alternativa è una sonda nasogastrica o una combinazione di sonde per consentire la decompressione e l’alimentazione. In generale, non si consiglia un’esofagostomia cervicale diversiva (per la saliva).
In alcuni pazienti con idoneo habitus corporeo, può essere utilizzato un approccio transiatico attraverso una laparotomia mediana.
L’escissione dello xifoide accoppiata con l’uso di un divaricatore a uncino sternale può consentire la riparazione di perforazioni esofagee toraciche senza toracotomia.
Il fondo deve essere mobilizzato e l’esofago circondato da un nastro per consentire la piena mobilizzazione e dissezione in alto nel mediastino.
Il difetto della mucosa è spesso più lungo dello strappo muscolare; la miotomia longitudinale ad entrambe le estremità della perforazione è utile per esporre i bordi della mucosa per una riparazione appropriata.
La riparazione a due strati, con sutura separata della mucosa e dei muscoli, è stata tradizionalmente raccomandata.
Il rischio di rottura della sutura è generalmente tra il 25 e il 50%.
È stato raccomandato di rafforzare la riparazione esofagea con il tessuto vitale circostante (lembo muscolare intercostale, cerotto pleurico o pericardico) per ridurre il rischio di perdite.
Nei casi affrontati a livello transiatico, una fundoplicatio di Nissen può essere un valido sostenitore della riparazione.
È necessario il drenaggio del mediastino e della cavità pleurica e la nutrizione enterale rimane un componente essenziale del piano di trattamento. Se non è possibile la riparazione diretta della perforazione toracica (instabilità emodinamica, esplorazione chirurgica ritardata, danno esofageo esteso), è necessario eseguire l’esclusione, la diversione o la resezione esofagea.
La riparazione su un tubo a T di grandi dimensioni può essere utilizzata per creare una fistola esofago-cutanea controllata e ridurre al minimo la contaminazione mediastinica e pleurica.
È necessaria una completa diversione esofagea o resezione esofagea toracica in presenza di una grande rottura esofagea; la creazione di un’esofagostomia cervicale e l’alimentazione della digiunostomia sono obbligatorie in questi pazienti.
La resezione è l’opzione migliore in presenza di patologia esofagea preesistente. Se il paziente sopravvive, sono necessarie l’interposizione del colon o la ricostruzione del pull-up gastrico 6-12 mesi dopo la completa diversione o resezione dell’esofago toracico.
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