Nei paesi occidentali, la perforazione dell’intestino tenue è principalmente dovuta a ischemia intestinale non riconosciuta, malattia infiammatoria intestinale (IBD) (cioè malattia di Crohn complicata) o post-traumatica.
In altri paesi come l’Asia, l’Africa, l’America Latina, i Caraibi e l’Oceania la perforazione dell’intestino tenue è più spesso causata dalla complicazione di malattie infettive (es.febbre tifoide) causando un alto tasso di mortalità, circa 60%.
Le cause diverse possono imporre un trattamento differenziato poiché le IBD complicate generalmente richiedono una gestione diversa rispetto alla perforazione infettiva.
L’approccio multidisciplinare è necessario a causa degli eventi causali spesso multifattoriali (chirurgo, medico di terapia intensiva, specialista in malattie infettive, gastroenterologo).
Il paziente di classe A può generalmente essere trattato con resezione a cielo aperto o laparoscopica con anastomosi primaria (quando possibile) e 3-5 giorni di antibiotici associati al trattamento specifico della malattia infettiva.
La riparazione primaria dovrebbe essere riservata solo a pazienti selezionati con minima contaminazione peritoneale e una piccola e singola perforazione.
I pazienti di classe B e di classe C devono essere sottoposti a intervento chirurgico il prima possibile e si può prendere in considerazione l’anastomosi intestinale ritardata. La creazione di uno stoma o l’esteriorizzazione della perforazione come uno stoma (se distale al legamento di Treitz) dovrebbe essere considerata una valida alternativa nei casi più gravi. La terapia antibiotica deve essere continuata fino alla scomparsa dei segni di infezione in corso.
In caso di grave instabilità emodinamica e diffusa infezione intra-addominale, la procedura di controllo del danno deve essere considerata indipendentemente dalla classe del paziente. Alla source control chirurgica e farmacologica vanno associate procedure di ripristino fisiologico.
Classificazione dei pazienti
I pazienti con infezione intra-addominale possono essere classificati in tre classi:
| Classe A | Pazienti sani con comorbidità assenti o ben controllate e senza immunocompromissione, dove l’infezione è il problema principale. |
| Classe B | Paziente con comorbidità maggiori e/o moderata immunocompromissione ma attualmente clinicamente stabile, in cui l’infezione può rapidamente peggiorare la prognosi. |
| Classe C | Pazienti con comorbidità importanti in stadio avanzato e/o grave immunocompromissione, in cui l’infezione peggiora una condizione clinica già grave. |
Popolazione ad alto rischio per complicanze
Possiamo definire grossolanamente una popolazione ad alto rischio in base alle condizioni del paziente:
- bassa concentrazione di albumina sierica;
- età avanzata;
- obesità;
- fumo;
- diabete mellito;
- ischemia secondaria a malattia vascolare;
- irradiazione;
o a fattori di rischio chirurgici: procedure prolungate o ritardate/tardive.
Referenze:
Coccolini, F., Sartelli, M., Sawyer, R. et al. Source control in emergency general surgery: WSES, GAIS, SIS-E, SIS-A guidelines. World J Emerg Surg 18, 41 (2023). https://doi.org/10.1186/s13017-023-00509-4
