L’endoscopia diagnostica è utile nei pazienti con sospetta perforazione esofagea e risultati TC dubbi. L’endoscopia diagnostica per perforazione esofagea è affidabile e sicura in mani esperte; tuttavia, i potenziali rischi di allargare le dimensioni della perforazione e aggravare la contaminazione degli spazi circostanti garantiscono cautela e ne limitano l’uso come esame di prima linea.
Il trattamento endoscopico è il gold standard per la chiusura di perforazioni esofagee che si verificano e sono riconosciuti durante una procedura endoscopica.
Nuove tecniche endoscopiche interventistiche, tra cui clip endoscopiche, stent di metallo coperto e terapia del vacum endoluminale, sono state sviluppate negli ultimi anni per gestire la perforazione esofagea nel tentativo di ridurre la morbilità e la mortalità correlate.
Il posizionamento endoscopico delle clip è attualmente il metodo standard per la chiusura di piccole (<2 cm) perforazioni luminali.
Gli stent endoscopici (stent in metallo autoespandibili parzialmente o completamente coperti, stent in plastica auto-espandibili) possono essere utilizzati per coprire difetti più grandi o completare una chiusura a clip insoddisfacente. In una recente revisione, l’uso di stent autoespandibili per il trattamento delle perdite esofagee (spontanee, iatrogene e postoperatorie) ha portato all’88% di successo e al 7,5% di mortalità. Questi risultati sono stati confrontati favorevolmente con gli esiti dell’intervento chirurgico (successo dell’83% e 17% nella mortalità ospedaliera), portando gli autori concludono che lo stent esofageo può essere applicato con successo come strategia terapeutica alternativa nelle perforazioni esofagee.
È stata raccomandata una durata minima di 2-4 settimane per il posizionamento dello stent per consentire la sigillatura della perforazione. Il posizionamento dello stent esofageo è probabilmente altrettanto efficace della riparazione chirurgica per il trattamento delle perforazioni esofagee iatrogene.
L’endoscopia può essere utilizzata come trattamento definitivo da sola o in combinazione con la radiologia interventistica o le procedure chirurgiche (drenaggio dell’ascesso pleurico o pneumotorace compressivo, ecc.).
Recentemente è stata segnalata la riuscita chiusura dei difetti esofagei mediante terapia del vuoto endoluminale primaria o di salvataggio che può rappresentare un promettente trattamento alternativo.
Nei pazienti con presentazione tardiva e nei pazienti con perforazioni esofagee non endoscopico, può essere preso in considerazione l’uso dell’endoscopia come terapia di prima linea.
Anche se una gestione endoscopica di successo sia stata segnalata in pazienti selezionati di Boerhaave con sintomi e segni minimi di sepsi, le preoccupazioni sulla sicurezza dei pazienti richiedono cautela in merito all’uso in prima linea del trattamento endoscopico in tali circostanze. Lo stenting endoscopico è un utile strumento di trattamento aggiuntivo nei pazienti con perdite persistenti dopo il trattamento chirurgico di perforazione esofagea.
Bibliografia
Baron TH, Wong Kee Song LM, Zielinski MD, et al. A comprehensive approach to the management of acute endoscopic perforations (with videos). Gastrointest Endosc. 2012;76(4):838–59.
Mangiavillano B, Viaggi P, Masci E. Endoscopic closure of acute iatrogenic perforations during diagnostic and therapeutic endoscopy in the gastrointestinal tract using metallic clips: a literature review. J Dig Dis. 2010;11(1):12–8.
Baron TH, Song LM, Ross A, et al. Use of an over-the-scope clipping device: multicenter retrospective results of the first U.S. experience (with videos). Gastrointest Endosc. 2012;76(1):202–8.
Freeman RK, Herrera A, Ascioti AJ, et al. A propensity-matched comparison of cost and outcomes after esophageal stent placement or primary surgical repair for iatrogenic esophageal perforation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;149(6):1550–5.
Laukoetter MG, Mennigen R, Neumann PA, et al. Successful closure of defects in the upper gastrointestinal tract by endoscopic vacuum therapy (EVT): a prospective cohort study. Surg Endosc. 2017;31(6):2687–96.
Still S, Mencio M, Ontiveros E, et al. Primary and rescue Endoluminal vacuum therapy in the management of esophageal perforations and leaks. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2018;24(4):173–9.
Tellechea JI, Gonzalez JM, Miranda-Garcia P, et al. Role of endoscopy in the management of Boerhaave syndrome. Clin Endosc. 2018;51(2):186–91.
Glatz T, Marjanovic G, Kulemann B, et al. Management and outcome of esophageal stenting for spontaneous esophageal perforations. Dis Esophagus. 2017;30(3):1–6. 92. Freeman RK, Ascioti AJ, Wozniak TC. Postoperative esophageal leak management with the Polyflex
