La gestione non operativa (NOM) di perforazione esofagea può essere considerata in pazienti stabili con presentazione precoce, interruzione minima del contenuto esofagea e minima contaminazione degli spazi circostanti se è disponibile una sorveglianza altamente specializzata.
I criteri sviluppati da Altorjay et al. più di due decenni fa sono ancora il pilastro della gestione non operativa (vedi la tabella sotto).
Più recentemente, la classificazione di Pittsburgh è stata sviluppata per includere un punteggio di perforazione esofagea basato su dieci fattori clinici e radiologici per aiutare il processo decisionale per i pazienti con perforazione esofagea. Il punteggio è stato validato in uno studio multinazionale ed è stato suggerito che i pazienti con punteggio basso (≤2) potrebbero essere idonei alla gestione non operativa. I pazienti eleggibili per NOM devono essere tenuti a digiuno, somministrati antibiotici ad ampio spettro (batteri aerobici e anaerobici) e terapia con inibitori della pompa protonica.
L’introduzione precoce del supporto nutrizionale attraverso l’alimentazione enterale o la nutrizione parenterale totale è essenziale per la guarigione dell’esofago. Si consiglia il posizionamento endoscopico di un tubo nasogastrico.
Anche se il trattamento antinfettivo sia considerato una pietra miliare nella gestione delle perforazioni esofagee, manca un consenso in merito al regime antibiotico ottimale e alla durata del trattamento. Una recente revisione della letteratura ha rivelato la necessità di prove di alta qualità relative al trattamento anti-infettivo in pazienti con diagnosi di perforazione esofagea.
Ulteriori misure dovrebbero mirare al controllo della sepsi usando tecniche di radiologia percutanea per drenare le raccolte periesofagee e pleuriche. Il drenaggio delle raccolte pleuriche e la decorticazione pleurica mediante videotoracoscopia e l’uso di tecniche endoscopiche (clip, stent e drenaggio del vuoto interno) fanno parte di una gestione aggressiva minimamente invasiva delle perforazioni esofagee. Utilizzando una tale strategia combinata Vogel et al. sono stati in grado di eseguire una NOM di successo nel 68% di 47 pazienti con perforazione esofagea con un basso tasso di mortalità (6%).
Criteri per la gestione non operativa delle perforazioni esofagee
| Ritardo nella gestione | Presto: meno di 24 ore |
| Presentazione clinica | Assenza di sintomi e segni di sepsi |
| Criteri radiologici | Posizione cervicale o toracica della perforazione esofagea Perforazione contenuta dai tessuti circostanti – Intramurale – Minima stravaso peri-esofageo di materiale di contrasto con drenaggio intra-esofageo – Assenza di massiccia contaminazione pleurica |
| Caratteristiche esofagee | Nessuna malattia esofagea pre esistente |
| Altro | Possibilità di stretta sorveglianza da parte di un team esofageo esperto Disponibilità di abilità chirurgiche e radiologiche 24 ore su 24 |
Bibliografia
Altorjay A, Kiss J, Voros A, et al. Nonoperative management of esophageal perforations. Is it justified? Ann Surg. 1997;225(4):415–21.
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